钛夹在结肠大息肉切除中的应用

陈玲红 肖鹏翔 金凤敏 福建省泉州市第180医院消化内镜中心 362000

结肠息肉是消化道中一种常见病，是指隆起在大肠黏膜表皮，并向腔内突起的赘生物。结肠息肉的癌变率与息肉的组织类型、大小及上皮异型增生密切相关。结肠息肉的癌变高危因素，主要是腺瘤性息肉，因此早期发现并及时切除可以使大肠癌的患病率明显下降［1］。在临床中内镜诊治技术的不断发展和应用，大部分的结肠息肉可以通过内镜下治疗，少数结肠息肉需要通过外科手术治疗。结肠息肉在内镜下行高频电凝电切除术是目前最简便、有效的方法，同时也存在一些并发症，如：出血、穿孔等。特别是一些粗蒂及广基无蒂大息肉更易发生出血和穿孔。2010年以来，我院对粗蒂及广基无蒂大息肉患者（息肉均＞2.0cm以上）采用高频电凝电切除术，术后钛夹夹闭创面预防出血和穿孔，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月－2012年8月在我院行结肠镜检查发现广基及粗蒂大息肉者（均＞2.0cm）89例共127枚，年龄17～87岁，平均年龄43.1岁；男51例，女38例；息肉1枚63例，2枚18例，3枚6例，4枚以上2例。切除前均行活组织病理检查，排除恶性肿瘤后再行息肉切除术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前检查患者出凝血时间，测定血常规、心电图、血型交叉配血、备血，术前晚22：00后禁食，术日晨5：00口服33%硫酸镁100ml及温水2 000ml以上（忌用甘露醇），10：00行结肠水疗清洁灌肠至大便呈清水样方可进行治疗。

1.2.2 器械准备：日本奥林巴斯电子肠镜（GIF－XQ260）、日本奥林巴斯HX－110UR钛夹置入器、HX－610－090L的金属钛夹数个（张开最大幅度90mm）、ICC200氩气高频电设备、一次性圈套器、注射针、生理盐水、注射器、9000心电监护仪、急救药物。

1.2.3 治疗：治疗前应先检查钛夹置入装置是否完好无损，滑动手柄，确认置入器性能完好，安装好金属钛夹，收于套管内，避免损坏，放在操作台上备用。常规结肠镜检查发现息肉后，先用高频电刀切除息肉，在肠镜的直视下经活检孔道插入预先安装好的钛夹置入器，当前端伸出至视野范围内，推动滑杆直到看见白色标记时，回拉滑杆，夹子会逐渐张大，直到夹子充分打开。根据病灶部位旋转方向（逆时针方向），当术者认为到最佳方向和位置时，对准切除病灶轻轻按上并稍加压，护士及时回拉手柄，听到“咔”声响时钛夹套锁，前方夹子关闭，送出夹子，钛夹置入器退出孔道，伸出滑杆，去除夹子钩。根据需要安装下一个钛夹。根据创面的大小，安置1～4个夹子。继而观察无出血后，用圈套器或负压吸引等方法取出息肉，息肉取出送病理检查。

2 结果

本组89例127枚息肉，均成功切除，一般每枚息肉应用1～2枚钛夹即可止血；8例粗蒂及广基无蒂大息肉予生理盐水在息肉的基底部黏膜注射，至局部黏膜肿胀发白，再行圈套切除，切除后创面用3～7个钛夹关闭创面后残端无出血，12例患者钛夹关闭创面后出现残端少量渗血，予氩气刀处理后未再出血。89例患者中有2例患者2～5d后出现迟发性出血，结肠镜检查发现钛夹脱落予再次行钛夹关闭创面后未再出血，无1例穿孔。89例患者3个月后均复查结肠镜，创面均已完全愈合，钛夹无存，已排出体外。

3 讨论

大肠息肉在消化道疾病中最为常见，是一种癌前病变，息肉恶变率与其大小、形态、病理类型有关。国外学者认为大肠腺瘤演变为大肠癌大约需10～15年时间，且直径＜1cm者癌变率为1%，直径＞2cm者约15%～50%［2］。因此，早期发现大肠息肉，尤其一些粗蒂及广基无蒂大息肉，予及时切除，是预防大肠癌的有效方法。目前内镜下大肠息肉切除主要是通过高频电凝电切除，也是最常用及最有效的方法之一，但是内镜下息肉切除，通常局限于直径＜2cm的有蒂息肉，对于直径＞2cm的粗蒂或广基无蒂大息肉内镜下切除难度较大，其出血及穿孔的发生率相对较高，有报道可达5%～24%［3］，曾被认为是内镜禁忌证［4］。随着内镜下治疗手段日渐成熟，内镜下切除大肠大息肉几乎取代了外科剖腹手术治疗，内镜下切除大肠息肉创伤小、痛苦少、费用低等优点成为治疗大肠息肉的首选方法。如何预防出血、穿孔等并发症是内镜下治疗大肠息肉的关键，金属钛夹是一种精巧的机械装置，应用钛夹止血，其机制与外科血管缝合或结扎止血相同［5］。钛夹放置后不用取出，约1～3周后可自行脱落经肠道排出，不会对人体造成不良影响。目前，多数文献报道多先用钛夹钳住息肉的蒂部，然后行圈套电切术，笔者试行一段时间，发现先用钛夹钳住息肉蒂部，对短蒂、亚蒂、无蒂广基息肉患者易造成圈套困难［6］，对于长蒂息肉的患者先钳住蒂部也有少数患者出现圈套切除时造成圈套困难及钛夹脱落。笔者对大息肉患者先行电凝电切除术，或予行基底部注射生理盐水，不仅可使息肉基底与黏膜下层及肌层分离，还可使局部血管收缩，可以减少术中出血的几率，保证视野清晰；再行电凝电切术，术后创面用钛夹直接对准切缘闭合，钛夹要夹牢固，一定要有较为完整的组织支撑，不能直接钳夹在创面上，钛夹与创面的角度要尽量≥45°，否则钛夹易发生脱落，失去作用。大肠息肉切除需由内镜操作熟练的医师完成，助手和操作医师要配合默契，详细了解息肉治疗过程，熟练掌握金属钛夹的型号特点及使用方法。如创面有渗血予钛夹夹闭后再用生理盐水冲洗创面，视野清楚后予氩气刀处理后，未再出血。由于高频电凝电切除术是导致组织凝固坏死，部分可以深达肌层，加之肠镜检查及治疗时必须往肠腔注入大量气体使肠腔充分撑开，可使肠腔内压力升高，极易并发术中术后穿孔，因此在治疗后应吸除肠腔内气体，可避免术后穿孔。

［1］ Heldwein W，Dollhopf M，Rosch T，et al.The munich polypectomy study（MUPS）：prospective analysis of complications and risk factors in 4 000colonic snare polypectomies〔J〕.Endooscopy，2005，37（11）：1116－1122.

［2］ 于恩达，孟荣贵，徐洪连，等.内镜黏膜切除术治疗大肠广基大息肉〔J〕.中华消化内镜杂志，2005，22（5）：299－303.

［3］ 饶官华，邹尤宝，韦树理，等.钛夹联合内镜下高频电切除大肠息肉46例分析〔J〕.海南医学，2010，21（1）：85－86.

［4］ 裘松祥，黄小荣.大肠巨大息肉的内镜治疗（附32例治疗体会）〔J〕.浙江临床医学，2002，4（5）：336－337.

［5］ 贾俊先.金属钛夹在大肠息肉高频电切除术中的应用〔J〕.河北医药，2011，33（16）：2492.

［6］ 杨晓钟，王琼，周龙云，等.金属钛夹在内镜下电切结肠息肉治疗中的应用〔J〕.山东医药，2009，49（5）：57.