儿科门诊临床见习教学方法的探索

傅雯萍 天津武警后勤学院附属医院儿科，天津市 300162

众所周知，医学是理论与实践相结合的一门科学，实践尤为重要，它是处理实际问题能力的体现。医学院校的本科生经过3～4年的理论学习，每人都掌握了大量的医学知识，急需实践经验，为此我科对儿科门诊临床见习教学方法进行了探讨，现介绍如下。

1 门诊见习中存在的常见问题

我院作为医学院校的综合附属医院，接受四年级的本科学生到科内见习儿科门诊工作。传统的诊室内见习方法存在明显弊端。（1）人员多，时间短。一个班级约有50人左右，尽管分批、分室，不同诊室安排学员见习儿科门急诊，但仍存在见习生太多，加上儿科诊室的特殊性，陪同独生子女一起来看病的亲人多，导致室内人员过多。患儿紧张，家长不乐意，大大降低了见习的质量。分批见习时，另一半不得不呆在教室，观看录像或自习，一下午的见习课最多可见习1h，时间利用有限。（2）病种的随机性太大。门诊见习随机性太大，无法预约典型的不同病种的病例，只能遇到什么看什么，存在片面性。（3）临床医疗不仅是一个认识过程，也是一个人际互动的过程。许多家长对学生临床见习采取不配合甚至抵制态度，往往得不到患儿和家长的配合［1，2］。（4）随着医疗环境的改变，医患矛盾的激化，使得学生在见习期间进行临床诊疗操作的机会减少。带教教师出于医疗安全，减少医患纠纷的原因，许多病例只能让学生看而不能做，不能参与，不便多讲，这就不能充分调动学生的学习积极性和主动性［3］。

2 门诊见习中的补充方案

2.1 具体做法 2012年以来，我科开始探索儿科门诊见习的新方式，作为门诊见习的补充方案，具体做法：对需要见习的儿童疾病及少见的典型病例进行收集，采用图片加声音录制两种手段收集临床资料，最后整理成多媒体幻灯片，在教室或科内播放，达到了良好的教学效果。另外，在见习课前，将相关资料提前告知学生，给他们1周左右的准备时间，可充分利用现有的医学资源做课前准备，如临床表现的发生机制、鉴别诊断、辅助检查的选择、治疗方案的制定及新的治疗手段的探讨，甚至科研热点及临床争议热点的提出等。可复习以前的医学基础知识及诊断学相关内容，找寻缺陷，补充完善，建立批判性思维。本方法是以病例为基础（Case－based learning，CBL）教学模式的一个具体运用，给出实际的典型病例，由学生和教师采用讨论的形式共同发现和解决问题［4］。

2.2 新方法的优点 此方法的优点：（1）利用手机或相机拍摄图片，拍摄后当场给患儿家长看片，家长认可后再收集，对一些有争议的图片当场删除，减轻家长的顾虑和担忧。当然，摄影机再好，但很难避开面部，家长较紧张，而利用手机拍摄非常方便。（2）录音笔对声音的录制：录音后可进行删节、剪切、整理，如过多患儿哭闹的删除、可能引起争议纠纷部分的删除、重复内容的删除等。另外，使学生对一些有特殊诊断价值的声音的体会明显加强，如喉炎时的声嘶、犬吠样咳嗽等可给学生留下深刻的印象。（3）临床表现的动态观察：家长定期复查时重新拍照，如化脓性扁桃体炎脓苔的变化情况等，可让学生了解整个疾病的变化过程。（4）化验结果的对比、分析：如粒细胞减低症等，可通过多次拍摄化验单的动态变化体会其诊治经过，再进一步扩展引申讲解。（5）影像学图片可动态拍摄，动态观察。（6）特殊人群的见习：如新生儿因免疫力较低，易感染，无法让学生见习，通过此种方法既可让学生体会新生儿的许多病变及特殊表现，如新生儿黄疸，可展示患儿皮肤、黏膜黄染的程度，展示血胆红素值等化验结果的动态变化等，让学生充分认识动态观察、对症处理、疗效观察的重要性，更能培养学生的临床思维能力。（7）体会与家长的沟通：现场见习时因家长在场，如同传统的床边教学，讲授有一定的局限性，不利于批判性思维的建立［5］。目前，患者知情选择权越来越受到重视，加强沟通，也是减少纠纷，获得配合的重要手段，接诊患儿时，患儿家长与门诊医生的对话，充分让医学生感受门诊问诊的技巧后形成门诊病历，让他们学会如何采集资料，总结分析，记录病历，甚至可让学生查找问诊中存在的错误，或故意采集中遗忘过敏史、既往史的询问，让学生查找漏项，提高认识。与家长沟通中强调注意事项的告知、病情不确定性的告知等，让学生体会到对儿科这一哑科来说，不可轻视任何一个病，患儿病情变化快，免疫力低，勤于或善于观察非常重要。（8）在临床见习中会发现并提出一些新的临床问题，可留给医学生思考，让他们动用网络、图书资料等途径自发查找答案，一些尚未解决的问题可成为他们以后通过实践或科研解决的思路之一。

2.3 新方法的注意事项 本教学方法的主要注意事项：（1）图片采集时尽量避免侵犯患儿及家长的人身权，如肖像权、隐私权等。为此，多拍局部症状，多拍侧面、背部及下部，避开小儿及家长的面部。（2）采集前，必须获得家长的同意方可进行，资料只为教学使用，不为商用。

总之，门诊见习课改革在教学中学生反应很好，提升了兴趣，激发了学生的学习主动性，值得推广。同时笔者认为，该方法不仅可用于见习，也可用于临床教学查房，可用于理论授课时与实践的结合，便于学生的理解和记忆。当然，该方法也不能完全代替门急诊的见习，只是针对门急诊存在问题的一个补充。

［1］ 席琼，杨作成.浅谈儿科见习中的伦理问题〔J〕.中外医疗，2010，10（2）：127，150.

［2］ 吴珺，曾超美，张乐萍，等.在综合医院开展儿科见习教学的困境及对策〔J〕.中国高等医学教育，2011，（12）：106－107.

［3］ 丁晶，曾超美.八年制医学生新生儿科见习教学探索〔J〕.中华医学教育探索杂志，2013，12（3）：273－275.

［4］ 周戬平，肖延风，黄绍平，等.丰富教学形式对增强儿科见习医师实践教学中主体地位的作用〔J〕.西北医学教育，2010，18（5）：1044－1046.

［5］ 方洁，叶盛，杨子浩.“基于问题的学习”教学方法在儿科临床见习教学中的应用〔J〕.医学教育探索，2009，8（1）：64－66.