下颌神经管颌骨内走行方向的锥形束CT测量分析

邓 丽 DENG Li

黄 震 HUANG Zhen

章福保 ZHANG Fubao

余 晶 YU Jing

论著 Original Research

下颌神经管颌骨内走行方向的锥形束CT测量分析

邓 丽 DENG Li

黄 震 HUANG Zhen

章福保 ZHANG Fubao

余 晶 YU Jing

目的探讨老年人下颌磨牙区牙槽骨高度严重不足时，行偏颊或偏舌跨下颌神经管种植术的可行性。资料与方法对160例老年患者下颌骨患者行锥形束CT扫描，在预定截面上测量下颌神经管至颊、舌以及下颌骨下缘的距离。结果第一、第二磨牙下颌神经管内缘至舌侧骨板的距离均小于下颌神经管外缘至颊侧骨板的距离，差异有统计学意义（t=40.532、45.278, P＜0.01）。第一磨牙颊、舌侧骨板的水平距离和下颌神经管外缘至颊侧骨板的距离均小于第二磨牙，差异有统计学意义（t=35.134、38.134, P＜0.01）。第一磨牙居中型为主，共102例（81.6%）；第二磨牙以偏舌型为主，共110例（81.5%）。结论下颌磨牙区牙槽骨高度明显不足时，在多数第二磨牙区及部分第一磨牙区偏颊侧越过神经管植入种植体是可行的。

下颌神经；下颌骨；锥束计算机体层摄影术；牙种植；老年人（65-79）

大多数老年人失牙后牙槽骨吸收高度降低，下颌磨牙区由于下颌神经管的限制，成为种植修复的难点。需要通过牙槽骨增高术、骨牵张术或下颌神经移位术等增加牙槽骨的高度才能进行牙种植术[1,2]。然而以上手术较复杂，而且周期长、创伤大、费用高、出现手术并发症的概率高。锥形束CT（cone-beam CT, CBCT）可以显示下颌磨牙区牙槽骨严重萎缩患者下颌神经管的走向偏颊或偏舌，手术时越过下颌神经管，有效利用下颌神经管以下的牙槽骨区域，可以取得理想的种植效果。本研究通过对160例老年人的下颌磨牙区行CBCT三维重建，测量下颌神经管与下颌骨的边距，为下颌磨牙区牙槽骨严重吸收的老年患者提供种植依据，为种植术前确定下颌神经管的解剖位置、种植方向及深度提供影像学指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2009-07～2013-05南昌大学第三附属医院口腔科门诊收治的160例老年患者，其中男81例，女79例；年龄61～80岁，平均（68.0±0.2）岁。共测量260个牙，其中第一磨牙125个，第二磨牙135个；第一磨牙左、右侧测量者10例，第二磨牙左、右侧测量者16例，其余均为单侧测量。入选者下颌骨发育正常，面部无外伤、手术史。

1.2 仪器与方法 采用Kodak 9000C CT扫描机。最小分辨率0.076 mm，成像时间15～20 s，扫描数据结果以DICOM格式输出，导入设备自带Kodak dental imaging software软件进行三维重建与定位测量。

1.3 图像处理 取CBCT下颌骨曲面裁切位影像，完整标记下颌神经管走向，截取第一、二磨牙根尖处神经管走行图（图1）。然后平行第一、二磨牙牙体长轴截取下颌骨矢状位片，显示标记的下颌神经管位置，确定下颌神经管中心点（C），经C点作一与地面平行的水平线，该平行线与下颌神经管的外缘、内缘及下颌骨颊、舌侧骨板边缘分别相交A、D、B、L点。线BL的距离为颊、舌侧骨板的水平距离，线AB的距离为下颌神经管外缘至颊侧骨板的距离，线DL的距离为下颌神经管内缘至舌侧骨板的距离。将两侧的下颌骨下缘的最低点连线，通过下颌神经管上缘最高点E作该连线的垂线，相交于F点。线EF的距离为下颌管神经上缘到下颌骨下缘的垂直距离。见图2。下颌神经管位置分型：将线BL平均分为3等份，C点位于颊1/3即为偏颊型，C点位于中1/3为居中型，C点位于舌1/3为偏舌型。各指标重复测量3次，取平均值。所有重建的CT图像由2名影像中心主治医师共同读片分析，所有数据均由1名口腔科主治医师进行测量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，第一、第二磨牙各测量距离比较采用t检验，下颌神经管位置分型比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

图1 CBCT下颌骨曲面裁切位影像，黄色线条为下颌神经管走向

图2 磨牙区测量数据示意图。A：下颌神经管外缘；B：下颌骨颊侧骨板缘；D：下颌神经管内缘；E：下颌神经管上缘；F：下颌骨下缘；L：下颌骨舌侧骨板缘；BL：颊、舌侧骨板间的水平距离；AB：下颌神经管外缘至颊侧骨板的距离；DL：下颌神经管内缘至舌侧骨板的距离；EF：下颌管神经上缘到下颌骨下缘的垂直距离

2 结果

第一、第二磨牙DL值均比AB值小，差异有统计学意义（t=40.532、45.278, P＜0.01）。第一磨牙BL、AB值均小于第二磨牙，差异有统计学意义（t=35.134、38.134, P＜0.01）。第一磨牙DL、EF值与第二磨牙比较，差异无统计学意义（t=0.252、0.341, P＞0.05）。第一、第二磨牙下颌神经管3种位置分型差异有统计学意义（χ2=12.065, P＜0.01），第一磨牙居中型102例（81.6%）；第二磨牙偏舌型110例（81.5%）。见表2。

表1 第一、第二磨牙测量结果

表2 第一、第二磨牙下颌神经管3种位置分型比较

3 讨论

下颌神经管是下颌骨内骨松质间的骨密质管道，起自下颌小舌上方的下颌孔处，沿下颌升支舌侧向下前行至下颌体部，向前行走于根尖下方，前行中渐靠近颊侧骨板，至颏孔穿出，呈S形，在垂直轴呈凸向外前下方的弧形[3-5]。目前较为通用的研究种植前检查设计及测量分析的影像学方法为CBCT[6]。

40%～50%的下颌磨牙缺失患者存在牙槽骨骨量不足的问题[7]，主要是骨高度不足。当下颌后牙区牙槽骨高度明显降低时，牙槽骨基部的宽度吸收较少。手术中种植体若能倾斜一定的角度，偏颊或偏舌越过下颌神经管，可以有效利用下颌神经管以下的颌骨区域，简化手术，提高种植成功率。种植体植入方向应尽量和天然牙牙根长轴一致，设计种植体的位置应符合生物力学原则，尽量分散合力，防止应力集中。Krekmanov等[8]采用与牙槽嵴骨面倾斜角度植入种植体，取得了良好的临床效果。丁熙等[9]认为种植体倾斜角度在30°以内是安全的，符合生物力学原则。按目前种植常规标准：骨宽度大于植体直径2 mm是安全的，即骨宽度为6 mm时，植入直径为4 mm的种植体是可行的[10]。柏钢等[3]研究得出下颌神经管距离颊侧或舌侧的宽度大于4.8 mm时，其颊侧或舌侧的骨组织内可以植入直径为4.1 mm的种植体。本研究中，CBCT检查示下颌磨牙区牙槽骨严重萎缩下颌神经管走向偏颊或偏舌的患者，手术时可以越过下颌神经管，有效利用下颌神经管以下的颌骨区域，取得理想的种植效果。影响跨下颌神经管的指标为AB、DL、EF，颊侧骨板AB在第二磨牙区最厚，平均厚度为8.07 mm，在第一磨牙区的平均厚度为6.19 mm；舌侧骨板DL在第二磨牙区的平均厚度为3.02 mm，在第一磨牙区的平均厚度为3.30 mm。由此可见，颊舌水平方向上第一、第二磨牙区颊侧骨板AB均大于4.8 mm，均有足够的牙槽骨组织容纳种植体；而第一、第二磨牙区舌侧骨板DL大部分小于4.8 mm，表明只有极少数患者舌侧骨板可以容纳种植体。垂直方向上第二磨牙区下颌神经管上缘至下颌骨下缘距离EF平均为11.19 mm，第一磨牙区的EF平均为10.46 mm，即垂直方向上第一、二磨牙区下颌神经管以下均具有足够的骨质种植区域。王丽萍等[11]选用4.1 mm直径的种植体，超声骨刀向颊侧或舌侧倾斜一定角度跨越下颌神经管，取得了理想的种植效果。

跨下颌神经管种植需要详细严谨的手术流程，术前采用CBCT三维重建下颌神经管走行，进行术前评估、测量、模拟种植；术中严格按照种植手术步骤，使用计算机辅助设计的外科手术导板指导手术，应用避免损伤下颌神经管的手术器械，手术时一旦发生大量出血，应立即停止操作，避免对下牙槽神经的损害[12]。

总之，第二磨牙区下颌神经管大部分偏舌，第一磨牙区下颌神经管大部分居中；在多数第二磨牙区及部分第一磨牙区偏颊侧越过神经管植入种植体是可行的。越过下颌神经管可获得的骨高度理论上为10.46～11.19 mm。

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（责任编辑 唐 洁）

Displaying Mandibular Canal Orientation Using Cone-beam CT

PurposeTo explore the feasibility of cheek-partial or tongue-partial implantation across the mandibular canal in elderly patients whose alveolar bone height is seriously insuffcient.Materials and MethodsOne hundred and sixty elderly patients underwent cone-beam CT (CBCT) scan for mandible visualization, distance between mandibular canal to cheek, tongue and the lower edge of the mandible in a predetermined section was measured.ResultsDL values of both first and second molar were smaller than the AB values, and the difference was statistically signifcant (t=40.532 and 45.278, P＜0.01). BL and AB values of first molar were less than those of second molar, the difference was also statistically signifcant (t=35.134 and 38.134, P＜0.01). First molars were mainly center-type, accounting for 81.6% (102 cases); while second molars were mainly tongue-partial type, accounting for 81.5% (110 cases).Conclusion When the height of alveolar bone of mandibular molar is obviously insufficient, it is feasible to implant the implants across the mandibular canal in most of the frst molar area and partial second molar area.

Mandibular nerve; Mandible; Cone-beam computed tomography; Dental implantation; Aged (65+)

南昌大学第三附属医院口腔科 江西南昌330008

邓 丽

Department of Stomatology, the Third

Affliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330008, China

Address Correspondence to: DENG Li

E-mail: dengli610210@sina.com

南昌市科技支撑计划项目（2013KJZC030）。

R816.98；R445.3

2013-09-23

修回日期：2014-02-08

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第3期：161-163

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(3): 161-163

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.03.001