高频超声在胸背部肌骨中的应用进展

陈一武，王晓刚，施晓琳，姜 辉(综述)，鄂占森(审校)

(遵义医学院附属深圳市龙岗中心医院超声科，广东 深圳518116)

自肌肉骨骼超声在运动医学领域应用以来，越来越受到相关临床学科的重视。目前国内外应用高频超声检查肌骨的报道较多，主要集中在四肢的关节、关节间及外周神经方面，而对于胸背肌骨高频超声检查及应用的研究较少。如Bianchi等[1]研究了关节内部结构及四肢关节的各种疾病超声特点；Wu等[2]认为高频超声能对四肢软组织损伤、贝克囊肿和神经纤维瘤作出正确诊断；Lee 等[3]阐述了肘部及肘周围良性肿瘤的超声表现；Navarro[4]阐明超声是儿童体表软组织肿块最主要的影像学诊断方法,尤其对一些表浅的小肿块和表面损伤有明确的诊断意义；Gerber等[5]研究了使用实时超声成像能显示正常与异常冈上肌肌腱功能；徐文中[6]系统地对手和腕部的基础解剖超声扫查和声像图及各种常见病变进行了综述,突出了高频超声在手和腕部的应用价值；张颖等[7]对高频超声检查足和踝部常见病变的诊断进行了分类综述；赵新宇等[8]综述了前臂超声检查的正常解剖声像图及病变声像图的诊断与鉴别诊断。采用高频线阵探头宽景成像易于分析病灶与周边正常组织的关系，确定病变周边重要器官是否受累，测量病灶大小和范围[9]。许晓华等[10]认为,高频超声对冈上肌钙化性病变的检查准确、敏感,对临床选择治疗方式具有重要参考价值。当患者以胸背部局部肿胀就诊时，超声可以作为首选的影像学检查工具，来确定肿块是否存在，并且定位肿块，用以区分囊性或实质性肿块，明确肿块与相邻结构的解剖关系。该文就高频超声检查胸背部肌骨的常见病变进行综述。

1 非肿瘤性病变

1.1感染性病变

1.1.1皮肤和软组织化脓性感染 胸背部蜂窝织炎患者通常表现为病变区肿胀、发红和疼痛并可能有相应的发热。蜂窝组织炎声像图表现为皮肤弥漫性的高回声和皮下组织增厚伴有软组织内鹅卵石样回声表现和无回声条带[11]，多普勒血流图可见软组织充血。脓肿声像图上可以表现为无回声、低回声、或者高回声、或者混合性回声，内部高回声代表气泡或者纤维和白细胞聚集，也可见分隔。脓肿的边界可以清晰或者模糊，也可以是厚壁的稍强回声边缘，探头实时加压可显示积液内等回声或者高回声漂荡；彩色多谱勒血流图(color Doplor flow image，CDFI)显示脓肿的边缘血流信号增加，积液内无血流信号显示。

1.1.2肌炎及腱鞘炎 发生在胸背部肌炎的报道较少，而国内关于肩袖肌腱炎报道较多，尤其以冈上肌钙化性肌腱炎多见[10]。肌炎是指肌纤维及肌纤维之间结缔组织发生的炎症。外伤性肌炎是临床上最多见的类型，常由开放性与非开放性损伤引起。化脓性肌炎声像图上早期表现为局限性的肌肉水肿增厚伴有肌纤维的扭曲变形，其旁可见边界不清的低回声液性区，CDFI显示炎性区血流信号较丰富；晚期有肌肉内脓肿形成，与软组织脓肿相同。如果水肿发炎的肌肉内发现气体，提示厌氧菌脓肿形成。王金锐等[12]描述了脓肿形成时肿块中间表现为液性暗区，其内可见强回声碎片漂浮。感染性腱鞘炎常由金黄色葡萄球菌、链球菌和播散性的淋球菌感染所致。腱鞘炎时，超声上表现为受累肌腱增粗，腱鞘内积液、腱鞘内及周围组织充血、慢性期多有肌腱周围滑膜增殖且不可压缩性，并可见肌腱内强回声钙化伴声影,多普勒成像在腱鞘周围炎症区的血流信号增多[13]。

1.2损伤性病变

1.2.1皮下血肿 胸背部皮下血肿是由于种种外力作用，导致血管破裂、溢出的血液分布于周围组织间，形成充满血液的腔洞。超声检查血肿可以表现为等回声、高回声或者无回声，边界清晰或不清晰，血肿内的高回声碎屑代表小的凝血块，长时间的出血逐渐变成无回声,彩色多普勒血肿区没有血流信号。

1.2.2肌肉及肌腱损伤 胸背部肌肉损伤以砍伤及牵拉伤多见，后者多位于肌纤维的中心腱附着部(肌肉肌腱连接处)，以冈上肌多见[14]。超声上部分断裂显示部分不连续的肌肉纤维断裂伴被损伤周围区域血管增多和肌肉肌腱连接处肌纹理消失的改变。完全断裂显示全层不连续的肌肉纤维断裂伴血肿，肌肉血肿常可表现为肌内血肿、肌间血肿及筋膜下血肿。断裂肌肉末端的回缩也能使诊断更明显，超声在动态观察肌肉回缩的程度及肌肉撕裂的范围上具有优势[15]。轻微肌腱损伤在超声上可表现为正常回声的肌腱纤维结构消失，代之以边界不清的低回声区，彩色多普勒或能量多普勒可以显示其新生血管生成区血流信号；部分肌腱断裂表现为肌腱表面或内部的局限性低回声或无回声区；完全的肌腱断裂表现全层的肌腱断裂伴断裂边缘的肌腱回缩和断裂区的血肿。值得注意的是，扫描肌腱时要确保声束与肌腱结构垂直以尽可能地获取其平面图像，避免各项异性的发生[13-15]。肌肉及肌腱损伤后血肿形成的声像图具有可变性，急性或亚急性血肿相对于周围的肌肉组织是高回声，而陈旧液化的血肿则逐渐变为低回声，更复杂的甚至是无回声。有学者报道，血肿急性期呈低回声，随着内部成分的改变血肿的回声可有不同程度的回声增强[16]。

1.2.3骨化性肌炎 胸背部骨化性肌炎常发生在外伤后，大多数发生在肌肉与骨连接部。骨化性肌炎的高频超声早期表现为不均匀低回声肿块，边缘清晰；后期表现为不连续的壳状强回声或不规则点片状强回声，表面光滑或凹凸不平，其后方可见声影，后缘边界显示不清，未完全骨化者周围可见低回声带。CDFI表现为：低回声区内可探及少量斑点状动脉血流信号，周边无血流信号；与邻近骨骼界限清楚，邻近骨皮质者可有轻度骨膜反应性增厚[17]。Okayama等[18]认为，超声对检查早期复发的骨化性肌炎及区分恶性肿瘤是极为有效的手段。

1.2.4神经损伤 神经创伤由牵拉、挫伤和穿通伤所引起，可单独发生或联合发生。胸背部神经损伤以肩胛上神经为主，其他胸背部神经损伤罕见报道，Warner等[19]阐述了肩胛切迹是肩胛上神经易损伤的好发部位，冈上肌腱和冈下肌腱移动超过>3 cm 时肩胛上神经便会遭到损伤。部分损伤可能有神经撕裂、神经纤维束中断及回缩，超声表现为波浪走行，伴有神经外膜不连续的迹象；完全撕裂超声表现为神经均匀的连续性中断，可出现断端的回缩与断裂间的无回声或低回声血肿；创伤性神经瘤表现为与断端神经边缘相连续的小低回声团块。总之，对于神经创伤，超声有助于提供关于神经损伤水平和严重性的信息。超声对术后患者的神经修复可提供可靠的评价[20]。

1.2.5异物及异物肉芽肿 胸背部异物较为常见，但在超声上极少见报道。常有金属、木质、玻璃、岩石和硬塑料、软塑料和橡胶等异物，超声不仅可显示异物大小，还可显示其形状、回声及距体表距离，并能在术前、术中给予定位。超声医师可以精确定位胸背部异物与周围结构的关系，如血管、神经、肌腱、软骨和骨性结构。异物肉芽肿是异物周围软组织的炎性反应，常表现为肉芽组织及脓液形成。声像图上，肉芽组织和脓液可在异物周围产生低回声区，CDFI肉芽组织内可显示血流信号。孟彬等[21]认为，高频超声可清晰地显示浅表软组织异物的数量、位置、大小及形态,明确异物与周围软组织的关系,诊断准确率高,定位精确,极具临床应该价值。Saboo等[22]认为，在诊断软组织的异物方面，高分辨率超声是一个非常敏感的工具，它还可以帮助外科医师去除异物提供准确定位。

2 肿瘤性病变

2.1上皮组织肿瘤 胸背部上皮样组织肿瘤以良性表皮样囊肿多见，而恶性上皮癌则罕见。表皮样囊肿是起源于真皮毛囊或真皮下，由残留了皮肤表皮细胞层而形成的肿瘤。胸背部表皮样囊肿超声常表现为皮下椭圆形或类圆形团块，边界清楚，有明亮完整包膜，形态规则；内部回声根据其所含内容而出现不同回声，以分布均匀的细弱低回声光点为主，CDFI内未见明显血流显示。表皮样囊肿破裂或伴感染时，包膜不完整或边缘不规则，周边见少许血流信号。洪敏等[23]认为在检查过程中加压探头可见肿物形态及内部回声发生改变，可有“漂浮”感。

2.2间叶组织肿瘤

2.2.1良性肿瘤

2.2.1.1脂肪瘤 其是脂肪代谢性疾病，所以身体富含脂肪的部位均为脂肪瘤好发部位。其中以肩、背、上臂、臀部和膝关节处多见。典型胸背部皮下脂肪瘤超声表现为椭圆形或圆形，边界清晰，有包膜，内部回声多样，取决于肿瘤内纤维组织的多少，一般为比周围脂肪稍高的回声团块，内部多无彩色血流信号。部分可见与皮肤平行的短线性条纹和典型的可压缩性，这个特征能够增加声像诊断的信心[24]。血管脂肪瘤、纤维脂肪瘤及纤维血管脂肪瘤的回声变化较大，它们的回声与脂肪组织和结缔组织的多少有关，脂肪组织和结缔组织越多，回声越强；反之，较低。胡夏荣等[25]报道了1例右肩背部肌层移动性脂肪瘤并认为有助于丰富和完善脂肪瘤的研究内容。

2.2.1.2弹力纤维瘤 其是一种在背部较常见的良性软组织肿瘤,多发于50岁以上老年人，通常位于肩胛下区的前锯肌和背阔肌之间。该类肿瘤生长缓慢，形状不规则或呈椭圆形，其长径与受累肌纤维方向一致，与侵犯肌肉的纵向较固定，而横向稍能移动，与皮肤无粘连。若混有其他成分，则成为纤维肌瘤、纤维腺瘤、纤维脂肪瘤等。超声的主要特点为皮下单一的椭圆形肿块，边界清晰，表面光滑，没有明确包膜，后方回声无明显改变，内部回声不均匀，表现为条索样高低回声相间的团块，结合其病理特点考虑强回声为团块中灶状分布的脂肪组织，而穿行其中的低回声为粗大的弹力纤维，其增生程度的不同可导致出现数量不等的条带状结构。此特点应视为弹力纤维瘤的特征性表现，有助于与其他软组织肿瘤相鉴别，彩色多普勒显示可见少许血流信号或无血流信号[26]。

2.2.1.3血管瘤 其是指发生于血管组织的一种良性肿瘤，是由于血管组织的错构，瘤样增生而形成。胸背部血管瘤超声上以海绵状血管瘤及蔓状血管瘤多见，常表现为肿块大多形态不规则，边界模糊或欠清晰，无明显包膜，内部可呈不规则无回声或低回声或网状及蜂窝状结构回声，部分病灶内可见大小不等强回声光团的静脉石,后伴声影。彩色多普勒血流检查显示瘤体内有不规则红蓝相间血流信号,脉冲多普勒检测血流性质为连续性静脉血流频谱。加压试验[27]:加压探头时,瘤体内血流信号减弱,以蓝色为主。减压时瘤体内血流信号增多,以红色为主。对于肿块内部血流信号较多时,超声加压试验对诊断有重要帮助。牛卫东等[28]认为，超声压力试验是诊断软组织海绵状血管瘤的一种便捷、有效的方法，其超声表现具有特征性，超声可作为胸背部软组织海绵状血管瘤的首选影像学检查方法。

2.2.2恶性肿瘤

2.2.2.1脂肪肉瘤 其是一种起源于脂肪母细胞向脂肪细胞分化的间叶细胞肿瘤，多见于中老年患者。胸背部脂肪肉瘤比较少见，超声表现为形态不规则，边界欠清或不清，无完整包膜，与周围组织分界不清，内部回声较小者以实性中等细小光点为主,较大者回声极其不均,可出现片状或条索状的弱回声暗区,实性区内密集的增强回声光点较少，发生坏死、出血可见不规则的无回声区；脂肪肉瘤血流信号不丰富；邻近骨骼的圆形细胞性脂肪肉瘤易侵犯或发生骨转移；脂肪肉瘤探头加压扫查，肿瘤变形不明显[29]。

2.2.2.2纤维肉瘤 最好发于大腿，其次为躯干及其他四肢骨。胸背部纤维肉瘤绝大多数位于浅筋膜的深层，超声表现为纤维肉瘤边界清楚,形态常不规则或分叶状，内部回声小的肿瘤以低回声为主，大的内部回声不均匀，易侵入深层组织，不发生钙化。邻近骨骼者可侵犯骨皮质致其回声缺损、中断，CDFI显示纤维肉瘤内血流信号丰富[30]。

2.3神经组织肿瘤

2.3.1神经鞘瘤 起源于神经鞘膜Schwann细胞，位于神经鞘内呈偏心性、沿神经长轴方向生长。国内外文献多以个例或某个部位神经鞘瘤的超声表现进行描述，而对于胸背部神经鞘瘤少有报道，神经鞘瘤声像图表现为偏心性卵圆形肿块,边界清楚，边缘光滑完整，有包膜，内部为低回声，也可呈囊实混合或囊性回声(即肿瘤发生坏死出血时)，后方回声无变化或稍增强，彩色多普勒显示肿块内可见较丰富的血流信号，部分肿块内未见或仅见少许血流信号；鼠尾征是神经鞘瘤声像图特征性改变，有文献资料报道如果能在肿瘤长轴两端发现有低回声的神经相连，则多能明确是来源于神经的肿瘤[31]。

2.3.2神经纤维瘤 其分为弥漫性神经纤维瘤和单发神经纤维两种，当神经纤维瘤多发或伴发全身其他系统疾患时，称为神经纤维瘤病，其中神经纤维瘤病Ⅰ型蔓丛型好发于躯干部及上肢。单个神经纤维瘤可表现为长轴显示为梭形状，横轴呈靶环征或同心圆样改变，大的肿物可含有钙化点和内部囊性变性改变。弥漫型神经纤维瘤病肿瘤数目常不可计数，超声显示病变区域皮下组织及脂肪层明显增厚，其内可见呈细条索样、结节样低回声的肿瘤组织，边界不清或不明显[32]。

3 胸背部介入超声的应用

3.1超声介入技术 作为现代超声医学的一个分支，其主要特点是在超声的监视或引导下完成各种穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作。胸背部超声介入主要用于肌肉血肿的穿刺抽吸；钙化性肌腱炎的穿刺治疗；肌腱变性的割腱术治疗以及胸背部各种肿物的活检介入。超声引导图像定位被应用以后，医师可以实时显示进入针尖的位置，从而确保能将针精确的放入想要的位置。在超声引导下，整个操作程序简单、安全，能有效地避开神经、血管、肌腱和其他的一些重要结构，可以有效提高穿刺的安全性及成功率[33]。

3.2椎旁神经阻滞术 胸椎旁间隙是脊柱两侧的楔形解剖腔隙，后壁是上位肋横韧带，前面是壁层胸膜，内侧是椎间盘和椎间孔，外侧是肋间内膜后缘[34]。胸内筋膜将胸椎旁间隙分隔成两个潜在的筋膜腔隙。每个胸椎旁间隙包含肋间神经(脊神经)、肋间神经的背支、肋间神经的腹支、交通支和交感干。胸椎旁间隙向内可通过椎间孔与硬膜外腔相通，向外通过横突顶端与肋间隙相通。左、右两椎旁间隙可通过椎体前及硬膜外腔与对侧相通[35]。胸椎旁神经阻滞术是将局麻药物注射于出椎间孔的脊神经附近(椎旁间隙)，从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法。以前的神经阻滞术是治疗医师根据体表标志或在X线引导下进行，X线缺乏软组织的解剖层次及与周围组织关系的信息使得穿刺操作具有一定的盲目性，常会损伤穿刺部位邻近的血管或脏器，从而引起严重并发症。由于超声能够清晰地显示外周神经及其主要分支的解剖结构，利用实时超声引导能够清晰地显示绝大部分外周神经及其周围的解剖结构。这就使超声引导下的神经阻滞术能够做到高度特异性和选择性。超声同时还能够实时显示穿刺针的位置，从而大大提高了穿刺的准确性，一方面获得了更佳的治疗效果，另一方面也极大地减少了并发症的发生。田玉科等[36]详细地介绍了超声引导下胸背部椎旁神经阻滞的准备工作、体位要求及超声图像特征等操作技术，对普及超声引导下神经阻滞术起到了积极促进作用。

4 皮瓣方面的应用

背阔肌是一种羽状肌，薄而宽大，覆盖面积比较广，背阔肌皮瓣具有皮瓣血管分布恒定、供吻接的胸背动静脉外径较粗,移植皮瓣的血管蒂可较长，可供移植的皮肤面积大等优点，特别适合于缺损的创面修复。随着彩色多普勒超声技术的不断发展，超声血管探查具有无创、无放射性、重复性好及可在术前准确判定选择皮瓣的适应证等优点[37]。

彩色多普勒高分辨率探头可以实时显像胸背动脉的起源、走向、分支、有无狭窄、血栓及先天变异及移植皮瓣吻合血管血流通畅情况，提供血流动力学定量指标和胸背动脉内径、流速、阻力指数、搏动指数等，可以应用胸背动脉穿支皮瓣的术前检测及术后监测。Veber等[38]使用背阔肌皮瓣移植进行乳房重建这种技术可以用于立即或延迟自体乳房重建,尤其适用于双边乳房重建，移植并发症少，术后恢复快。陈方红等[39]认为多普勒超声检测胸背动脉为临床提供了一个可靠、直观、无创地了解背阔肌肌皮瓣血运的方法，同时提出了正常人胸背动脉的血流参数值。

5 结 语

高频超声检查适合胸背部肌肉骨骼系统检查，能够显示正常胸背部皮下组织、肌肉、肌腱、血管、神经和骨表面结构及解剖位置的关系。高频超声不仅具有高的分辨率，并且其检查具有价廉、无创和准确性高的特点；高频超声在胸背部肌骨病变影像学的诊断、密切随访和超声引导介入治疗等方面有重要的临床应用价值。

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