心房颤动的外科治疗研究进展

蒋 伟(综述)，林 辉(审校)

(广西壮族自治区人民医院胸心血管外科，南宁 530021)

心房颤动是一种最常见的心律失常，发病率随年龄增长而逐渐上升[1]。心房颤动可使血液淤积于左心房，从而增加血栓及栓塞的发生率[2]。有报道显示，合并心房颤动患者的病死率为无心房颤动者的2倍[3]。给予积极的治疗措施，对于改善心房颤动患者的预后意义重大。该文对心房颤动的外科治疗方法进行综述，以指导临床医师选择合适的手术方式。

1 外科迷宫术

Cox等[4]根据“折返学说”设计了Maze术式，其对心房多处进行切开和缝合，从而消除心房颤动的折返环。术后瘢痕处的纤维细胞无电传导性，其阻止了心脏的电传导。随后Cox等[4]对术式进行了改良，即MazeⅡ术式和MazeⅢ术式[5]。迷宫手术范围较大，其对操作技术的要求较高，手术时间长，存在出血及传导系统损伤等并发症，这使得Maze术式在临床中的推广应用受到限制。Cox等[6]采用迷宫手术治疗心房颤动，治愈率达99%，术后随访结果显示，99%的患者保持了右心房收缩功能，93%的患者保持了左心房收缩功能。目前改良的迷宫手术主要是消融路线的改进，简化及应用新型能量取代传统的“缝切”。可选择的能量发生系统有射频消融、低温冷冻、激光、超声波、微波等。

1.1冷冻消融术 冷冻消融是通过液态制冷剂的吸热蒸发，带走组织热量，降低目标消融部位的温度，破坏异常电生理的细胞组织，减轻或消除心律失常的风险。目前冷冻消融术主要应用于跨左心房室瓣环及右心房室瓣环部位的消融[7]。严轶文等[8]对17例心房颤动患者施行环状冷冻导管肺静脉电隔离术，以肺静脉电位消失为消融终点，结果显示，8例患者术后心房颤动及其他房性心律失常未再发作，且未再服用抗心律失常药物；9例患者临床症状显著改善，其中5例患者服用抗心律失常药物后心房颤动未再发作，4例患者给予抗心律失常治疗后仍有心房颤动发作。Tse等[9]对52例心房颤动患者进行冷冻消融隔离肺静脉治疗，152条靶肺静脉隔离成功147条，隔离成功率达97%，随访观察发现，71%的患者心房颤动无再发作，临床症状显著改善，术后12个月行CT扫描无肺静脉狭窄发生。提示冷冻消融治疗心房颤动疗效确切，远期效果佳。

1.2射频消融术 射频消融术是一种通过电极导管在心腔内某部位释放射频电流，利用电流的热效应使局部心内膜及心内膜下心肌发生凝固性坏死，从而破坏某些快速心律失常起源点的治疗技术。射频消融治疗主要适用于孤立性心房颤动患者，左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的心房颤动患者。射频消融术主要有单极消融、冲洗式消融、非冲洗式消融、双极消融等。单极消融操作灵活，可用于双极不合适的位置，治疗费用相对低廉，但存在消融时间较长，对邻近组织有损伤等弊端[10]。双极消融术适用于体外循环心内直视手术同期行心房颤动治疗者，可缩短阻断时间及消融时间，并实时评估透壁性。Mirza等[11]采用双极射频消融改良MazeⅢ手术治疗非瓣膜性心房颤动，结果显示，未见Ⅲ度房室传导阻滞、钠水潴留、心脏切口出血等并发症，未见因窦房结功能异常而安置永久起搏器的患者，术后12个月窦性心律转复律高达92.9%。提示对于原发病需手术治疗的非瓣膜性心房颤动患者，双极射频消融改良MazeⅢ术是安全有效的术式。

1.3微波消融术 微波消融术是通过发射2.45 GHz的高频电磁波，经微波探头传至心肌组织，使双极水分子快速旋转、震动而产热。微波消融术组织穿透能力强，可迅速形成连续的透壁阻滞线。组织直接被微波能量加热时，受热程度与电极通过的电流大小无关，其通过脂肪及血液时能量衰减较少。通过调节消融时的功率及消融时间，可精确控制组织的损伤深度，减少并发症的发生。此外，由于微波能量穿透性良好，深层组织的消融可不破坏表面组织，降低了血栓栓塞的风险[12]。Zhang等[13]对23例心房颤动患者行瓣膜病手术的同时给予微波消融治疗，结果显示，术中均无死亡及外科出血病例出现。术后24 h窦性心律转复率为78.3%，术后1周为56.5%，术后2年为72.7%，2例患者因心动过缓、窦房结功能不全于术后2周安装永久起搏器。以上研究提示，微波消融术治疗心房颤动效果佳，窦性心律转复率高。

1.4激光消融术 激光消融术是通过激光能源的热作用，产生热损伤使蛋白质变性，从而引起组织变性坏死。在心房颤动的治疗中，激光对患者损伤线较小，消融导管由特福绳材料制成，激光消融过程中自身不产热，因而不易使组织界面产生焦痂；导管与心内膜接触程度对能量释放无明显影响；激光能量的释放不受阻抗升高的影响[14]。但因激光能源获取困难，激光消融技术尚不完善，术中损伤无法通过直视判断，且有心房穿破的危险，故我国目前采用激光消融术治疗心房颤动的报道较少，仅处于动物实验阶段，尚无临床应用报道。

2 迷宫Ⅳ术

迷宫Ⅳ手术是在MazeⅢ的基础上，采用双极射频消融取代后者大部分切口的治疗方法[15]。Bugan等[16]的临床研究显示，MazeⅣ术与MazeⅢ术的治疗效果比较差异无统计学意义，但MazeⅣ术时间较短，仅需MazeⅢ术时间的1/3。MazeⅣ术中出血风险相对较小。但截至目前为止，MazeⅣ术尚缺乏详尽的对比研究及长期随访资料，其手术的长期疗效还有待于进一步研究。双极射频消融术是目前国内开展的最广泛、最成熟的外科消融技术。目前，国内大多数学者是在心脏停搏的前提下进行消融[17]，术中消融透壁性及连续性缺乏有效评估手段，其窦性心律转复率仅为70%。张迪[18]在心脏搏动下行双极射频消融治疗，与停跳下消融治疗做比较，结果显示，不停跳组术后立即恢复窦性心律达100%；停跳组70%的患者术后立即恢复窦性心律，两组比较差异有统计学意义。研究提示，不停跳组窦性转复率在近期内显著优于停跳组。

3 微创迷宫术

传统的迷宫手术治疗心房颤动的手术范围大，手术切口复杂，对左右心房的缝切技术要求较高，易导致其他组织损伤、出血及传导系统损伤等并发症[19]。近年来，随着微创技术的不断进步，多种创伤小的能量消融微创新技术已逐渐应用到心房颤动的治疗中。微创消融术具有损伤小、操作简单、并发症少、疗效好、易于重复操作等优点[20]。目前机器人技术在微创外科学的研究成为一大热点，其可提供三维手术视野，操作灵活，但设备昂贵，手术耗材成本较高，手术时间也较长，不利在临床推广应用。孟宪章等[21]采用微创射频改良迷宫术治疗心房颤动患者102例，结果显示，改良手术所需时间为(15.2±4.3) min，二次开胸止血、心包积液、Ⅲ度房室传导阻滞安置永久起搏器的发生率低；术后12个月，窦性心律恢复率达79.4%，左心房最大径≤55 mm者，12个月窦性心律维持率显著高于左心房最大径>55 mm者，心房颤动病程≤2年时窦性心律维持率显著高于病程>2年者，提示微创射频消融改良迷宫术治疗心房颤动安全可行，临床效果好。微创射频消融术存在以下不足：增加了患者的不适感，延长患者的住院时间及恢复时间，患者需行全身麻醉及左心耳切除，有出血风险。

电视影像技术是近年来应用较广泛的微创技术，施术者可获得良好视野，对于难治性或无法耐受药物治疗的心房颤动患者尤为适用，但存在价格昂贵、缺乏标准化等缺点。电视影像技术除需影像医师、技术人员外，还需计算机、网络、管理等多方面的技术人员相互配合。庾华东等[22]通过电视影像技术微创切口行双侧肺静脉隔离及左心耳切除，结果显示，91.3%的患者在随访3个月时摆脱心房颤动，无死亡或转行胸骨切开或全胸廓切开的病例。提示此微创手术治疗心房颤动疗效及耐受性好。

4 联合手术

联合手术治疗是在行其他心脏手术的同时治疗心房颤动。未行手术治疗的心房颤动患者较恢复窦性心律的患者发生严重心脏意外事件的概率高，住院次数也增加。心胸外科专家认为，联合消融手术可用于持续性或永久性心房颤动的治疗，提高患者的窦性心律转复率，减少卒中及血栓栓塞的风险，提高生存率、运动耐量及射血分数[23]。Park等[24]研究证实，联合其他心脏手术行射频消融迷宫术的患者，术后复发心房颤动的高峰期为1个月，术后6个月时可降至13%，此后逐步下降。联合手术治疗的结果显著优于单纯心脏手术而不行心房颤动消融的患者。但此类试验尚缺乏检验生存差异的报道，终点及随访方式不一致，因而无法据此提出适应广泛个体差异的手术方案。

5 小 结

心房颤动的外科治疗自开胸直视下切/缝线将左右心房从电学上隔开，经历迷宫术、微创手术、腔镜消融术等发展历程，手术方式不断改进，手术技术不断提高。目前外科手术治疗更强调对心房颤动患者的全方位管理，适应人群也不断扩大，新器械、新能源也不断涌现，疗效评估方法也更科学、更统一。随着多年技术沉淀，能量消融已然成为心房颤动的常规治疗方法，微创技术也正引领着外科心房颤动治疗的新趋势。在不久的将来必然会促进心房颤动综合治疗的完善。

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