脑出血后认知功能障碍的研究进展

姜 容(综述)，常履华(审校)

(昆明医科大学第一附属医院神经内科，昆明 650032)

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%～30%，急性期病死率达30%～40%。认知是脑的高级功能，包括记忆、计算、定向、注意、视空间、执行功能等多方面，而大多数脑出血患者伴有认知功能障碍，有的可导致痴呆[1]。脑出血与多方面的认知损害独立相关[2]。研究发现，脑出血后出现痴呆或非痴呆型认知功能障碍的概率高，3年内痴呆的患病率为23%(18/78)[1]，与脑梗死后所观察到的相似。脑出血后认知障碍除了直接影响患者和照顾者的生活质量，还与高病死率、高收住院率[3]和高医疗费用[4]有关。现对脑出血后影响认知功能的相关因素、评价量表和治疗进展进行综述，期望对临床有一定的指导意义。

1 脑出血后认知功能障碍的影响因素

1.1出血部位 不同部位脑出血造成的认知损害有不同特点。研究发现计算力的解剖基础是左额顶皮质下环路，而额-顶皮质下环路及额叶皮质下环路支持执行功能与复杂计算力，顶叶皮质下环路支持视觉空间及记忆[5]。通常认为：额叶出血主要损害执行功能，其次是记忆、语言、注意、定向能力受损；颞叶出血主要影响语言(复述与流利性)、记忆和执行功能；顶叶出血主要出现命名、计算、注意和抽象思维损害；枕叶出血主要影响视空间与执行功能。基底核区损害不但打断了额叶皮质下循环,而且打断了顶叶皮质下循环[5]，所以基底核区出血导致多方面认知改变，记忆、语言和执行功能相对明显[6]。由于各脑叶与认知情感反应和学习功能有关，而额、颞、顶叶及基底核区损伤更易损伤神经递质皮质下环路，影响与认知有关的去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质传递，所以脑叶损害更容易出现认知障碍。

1.2血肿体积及是否破入脑室系统

1.2.1血肿体积 病灶体积越大，涉及的脑组织结构越多，越容易损害与认知相关的脑部功能，当损害体积超过大脑的代偿能力时可出现认知功能障碍。研究发现,出血量>30 mL预测老年痴呆症具有中度敏感性(灵敏度63%)和特异性(特异度69%)[1]。其他研究发现损害体积与最初的失语严重性有关，与言语功能的恢复无关[7-8]。

1.2.2是否破入脑室系统 有研究发现，丘脑出血半年后患者的认知功能与发病时意识水平和血肿是否破入脑室显著相关[9]。其原因可能是意识障碍及血肿破入脑室，表示存在弥漫性脑损害，可加重认知功能障碍。

1.3出血后脑继发性损伤 脑出血对脑组织的损伤不仅有血肿的占位效应和对周围脑组织的直接破坏，而且出血后的局部脑血流低灌注[10]、自由基[11]、炎性反应、脑水肿和凝血酶[12]、红细胞裂解物等的毒性作用、基质金属蛋白酶等造成了继发性损害，导致神经元凋亡与死亡。对脑出血神经元死亡的原因和机制除了与凝血酶及红细胞裂解物毒性等有关外，有研究认为与氧化应激也密切相关[13]。当神经元细胞发生凋亡，损伤与认知有关的神经递质皮质下环路，从而出现认知功能障碍。

2 认知功能障碍的评定

2.1认知功能评定常用量表 临床上早期应用敏感性高的量表评定脑出血患者认知功能，并及时给予包括认知康复在内的全面干预，对防止认知功能进一步减退，减少精神心理残疾，提高患者的生存质量具有重要意义[14]。临床上认知功能评定常用的量表有：简易精神状态检查表、长谷川改良痴呆量表、蒙特利尔认知评估量表、洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment，LOTCA)等。

2.2各量表优缺点

2.2.1简易精神状态检查表 简易精神状态检查表的内容包括时间定向、地点定向、注意力及计算力、即刻记忆、短时记忆、视空间能力、语言(命名、复述、听理解、阅读理解、书写)等30项，每项：正确1分，错误0分，虽然简易精神状态检查表是一个简洁的筛选试验，具有良好效度和信度，但并不能涵盖所有的认知领域，特别是额叶言语和执行功能[6]。如它强调言语功能，非言语项目少，对于脑出血失语患者应用有缺陷。

2.2.2长谷川改良痴呆量表 长谷川改良痴呆量表是日本学者长谷川和夫于1994年在长谷川痴呆量表的基础上,对有关项目作了删除和修改后而制订的[15],国内修改的长谷川改良痴呆量表，包括时间与地点定向、心算、命名、即刻与短时听觉词语记忆、类聚流畅性、倒背数字、实物回忆等11项，检测5 min左右可完成，主要涉及定向力、注意力、记忆力、日常知识等功能的评定。该量表具有较高的信度和效度。长谷川改良痴呆量表较为简短、省时，易行，主要用于临床认知障碍的快速筛查，以总分评定患者的认知功能，但不能反映各认知领域的变化特点，在临床上不能有针对性地指导训练与治疗。

2.2.3蒙特利尔认知评估量表 蒙特利尔认知评估量表是由Nasreddine等[16]研制的，是痴呆高危人群：老年轻度认知功能障碍患者高效快速的筛查工具。评定内容：注意力、执行功能、记忆、语言、视空间功能、抽象思维、计算和定向力。在国外临床试验中主要用于筛查、评估有老年轻度认知功能障碍患者，有较高的敏感性和可信度，而目前国内已有学者将其应用于白质疏松症、老年轻度认知功能障碍、阿尔茨海默病、脑出血等的认知损害筛查。该量表具有费时少，信度效度高的优点，但该量表评分过于简单，表现为正确得1分，错误为0分，且很多答案或操作都需要患者用言语回答，故对脑卒中失语患者的评定受到限制。

2.2.4LOTCA LOTCA是目前认知评估领域中应用较为广泛的方法之一[17]，能较敏感准确地筛查出脑血管病患者的认知功能障碍。第2版LOTCA测验[17]内容包括：定向、知觉、视运动组织和思维运作、注意力，共26项检查，每一项满分可得4、5或8分，总分115分。在国外，LOTCA已广泛应用于脑损伤、脑血管意外及健康人的认知功能评定；目前国内将其引进，用于脑外伤、脑卒中、脑肿瘤、帕金森病、癫痫等疾病的认知评定，与其他量表进行对照研究，发现其对轻度认知功能障碍敏感度高，具有良好的信度、效度[18]。LOTCA也具有局限性：评分具有主观性，缺少言语能力的评定。但它也具有独特的优越性，前述三个量表检测的是总认知功能,不能反映各认知领域损害情况,常不能满足临床康复训练需要；而LOTCA与其他评定量表相比最大的优势是将多项作业任务引入认知评定,并具有效果肯定、操作方便、条目简化细化等优势。通过对其评定结果的分析,可更加有针对性地指导认知训练和作业治疗，加之该量表不受言语障碍的影响，如在检查中备有较多参考图片，供失语症患者回答时选用，使检查结果更客观、可靠。虽然目前国内有学者将该量表用于脑卒中(其中包含部分出血)患者的认知评定，但大多数样本例数偏少，且缺乏单独对脑出血患者的认知评定。

3 脑出血后认知功能障碍的治疗

3.1特殊干预治疗 约束诱导治疗可提高脑卒中失语患者的沟通能力[19]。也有这方面证据，低频重复电刺激可以提高非流利性失语患者的言语能力，主要表现在以下方面：图片命名、言语表达与听理解[20]和语义的流畅性[21]。近几年的研究表明棱镜适应也适用于脑卒中后长期偏侧忽视者，对脑卒中后1～7年有偏侧忽视的患者，进行为期8周的棱镜眼镜干预治疗，研究发现可改善忽视侧的眼球运动和站立重心[22]。一项随机对照试验：78例有注意力缺陷的卒中患者进行注意过程训练[23]，通过综合性视听觉连续性测试，随访6个月后，发现干预治疗可以提高注意力。

3.2一般干预治疗

3.2.1控制血压 积极降低血压可减少认知下降的风险，最可能是减少新发腔隙性梗死灶。但是有研究发现，高血压患者血压若控制低于135～150 mm Hg水平，认知下降更明显。一项更直接的研究表明，有大血管狭窄患者急性期临时血压升高可增加皮质下再灌注，从而提高认知功能[24]。

3.2.2药物治疗 过去常用于治疗抑郁症的艾司西酞普兰，现在发现对脑卒中患者的认知功能改善有益[25]。利斯的明用于阿尔茨海默病患者，而在脑卒中非痴呆型认知障碍中的研究[26]发现治疗组言语流利性比对照组好。其他可改善认知功能的药物有胞磷胆碱、多奈哌齐、银杏叶制剂、尼莫地平等。

3.2.3适当运动锻炼 有认知损害的患者如阿尔茨海默病[27]，适当运动锻炼可提高认知功能，尤其是认知速度和注意力[28]以及执行功能。住院康复治疗的脑卒中患者的执行功能与参与康复训练的水平独立相关[29]，所以脑出血后伴有认知障碍的患者进行运动锻炼不仅利于肢体功能康复，也利于认知功能恢复。

3.2.4其他 外部环境帮助或阻碍认知表现，这种认知表现可通过环境认知支持工具分析鉴定[30]。而增加运动锻炼、感官刺激和社会交往相结合的环境刺激可有利于提高脑卒中后患者的认知功能[31]。脑卒中后早期听音乐能提高认知功能恢复[32]，高压氧疗也有利于认知功能的提高。

4 结 语

在对脑出血患者早期进行言语运动功能康复训练时，更应该对其认知功能进行早期评定并给予及时治疗。通过对脑出血后认知障碍的影响因素、以上各量表的优缺点和认知干预治疗的了解，从而更好地指导认知障碍的临床治疗与康复训练。而LOTCA能反映各认知领域受损情况,可更加有针对性地指导训练和治疗，但目前该量表在国内脑出血患者中尚缺乏独立的临床验证。

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