巨大儿发生及预防的相关研究进展

王 洁(综述)，杜 娟(审校)

(南京医科大学附属南京医院妇产科，南京 210006)

巨大儿是指胎儿体质量达到或超过4000 g者。近年来因各种原因导致巨大儿的发生率逐渐增多。国外发生率约15.1%，国内发生率约7%，其中男胎较女胎多见[1]。巨大儿与母亲及新生儿的发病率有着显著的关系。加强胎儿出生体质量的管理、降低巨大儿的发生率一直是围生领域的重要研究课题。该文对巨大儿的发生及预防进展进行概述，旨在对巨大儿的防治措施提供相关临床依据。

1 引起巨大儿的相关因素

1.1糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病 巨大儿是糖尿病孕妇最常见的并发症。当孕妇体内血糖升高时，血糖通过胎盘进入胎儿血液循环，胎儿胰岛β细胞受血糖的影响，从而分泌大量的胰岛素，这种具有类似生长因子作用的胰岛素可以加速胎儿生长。有研究者认为，胎儿的出生体质量与类胰岛素样生长因子及其相应的结合蛋白和瘦素的分泌量有关[2]。Reece等[3]早在1994年就已经研究发现，在妊娠期糖代谢正常的孕妇中，类胰岛素样生长因子1是一种调节胎儿生长的重要调节因子，其影响较胰岛素对胎儿的发育更显著。瘦素主要是由脂肪细胞分泌的一种激素样蛋白质，具有对机体能量及脂肪代谢进行调节的作用。Owens等[4]研究表明，造成胎儿过度生长的主要诱因是胎儿体内的高胰岛素血症及母体的高血糖水平，胎儿过度生长和体内的高胰岛素血症将会导致一些严重的新生儿并发症。

1.2孕妇体质量指数及营养过剩 当孕妇体质量指数>30时，发生巨大儿的概率会显著增高，有研究证实孕期体质量过高及营养过剩将使妊娠期糖尿病、巨大儿、肩难产的发生率较体质量偏低者显著增高[5]。Yazdani等[6]研究表明，孕前体质量指数升高增加了剖宫产、早产及巨大儿的发生率，且孕妇孕前3个月的体质量指数对新生儿的体质量有巨大影响。

1.3遗传因素 巨大儿的发生与遗传关系密切。有研究显示巨大儿属多基因遗传，母亲对巨大儿的影响一方面通过携带的肥胖基因，另一方面通过宫内环境，而父亲对巨大儿的影响可能主要通过携带的肥胖基因[7]。另外，身材高大的父母其子女发生巨大儿的可能性高。

1.4孕期三酰甘油水平 孕期三酰甘油水平高也是造成巨大儿的危险因素之一。正常妊娠状态下，孕妇孕中晚期的血脂水平较非妊娠状态有所增高，在一定范围内的升高是为了满足胎儿正常发育的生理变化，有利于胎儿从母体血液中获取足够的脂类物质。但许多研究表明，分娩巨大儿的孕妇体内三酰甘油水平显著高于分娩正常体质量儿的孕妇[8]。因为孕期三酰甘油水平越高，胎儿体内的非酯化脂肪酸水平越高，而非酯化脂肪酸是导致胰岛素抵抗的重要因素，过多的脂肪酸能够影响胎儿氨基酸转移系统的活化速度，蛋白质的合成速度大大增加，从而使葡萄糖和脂肪等物质在胎儿体内蓄积，导致巨大儿的发生。因此，有必要监测孕期的血脂水平，避免因三酰甘油水平过高而导致巨大儿的发生。

1.5其他 除以上因素外，过期妊娠、羊水过多、环境因素、产次等也是影响其发生的因素。少数过期妊娠者，若胎盘功能正常，可使胎儿不断生长发育，其体质量也会随着孕期的延长而增加。高原地区空气中氧分压较平原地区低，巨大儿的发生率也较低。巨大儿多见于经产妇，有资料报道胎儿体质量可随着产次的增加而增加[9]。

2 巨大儿的危害

2.1巨大儿对母体的影响

2.1.1难产 过大胎儿的分娩会增加母亲分娩的风险[10]。正常大小的胎儿都是通过母体的骨盆娩出，但由于巨大儿的胎头大且硬，发生头盆不称的概率明显增加，可致第一产程及第二产程的延长；另外，巨大儿过胖或者肩部脂肪过多可导致双肩径大于双顶径，若经阴道分娩，肩难产发生率会增加，若处理不当，将导致严重的软产道撕裂伤甚至子宫破裂。因分娩时盆底组织损伤或过度伸长，故产后易发生阴道前后壁膨出及子宫脱垂。因胎头长时间压迫软产道，可使组织缺血、坏死，从而发生尿瘘、粪瘘。当难产时，剖宫产率也会相应增加。

2.1.2产后出血及感染 巨大儿与产妇的许多并发症有密切联系，如会阴裂伤、产后出血、伤口感染等[11]。当裂伤达到会阴体筋膜及肌层时，解剖结构不易辨认，易致出血，另外，子宫过度扩张、子宫收缩乏力、产程延长等也是其原因。若为剖宫产，则术后有引发伤口感染、腹腔粘连及子宫内膜异位症的可能。

2.2巨大儿对自身的危害

2.2.1分娩过程延长 通常来说，若女性的身高、骨盆形态及大小都在正常范围内时，若胎位正常，胎儿体质量在3500 g左右，其正常分娩的概率就很高。而当胎儿的体质量≥4000 g时，就会影响正常分娩。由于胎儿的头和身体过大，易被嵌顿在产道内，造成整个分娩过程的延长，若采用产钳或胎儿吸引器进行助产，将使分娩的风险增加。

2.2.2肩难产 胎儿胎头娩出但前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，这种情况称为肩难产。出生体质量的增加使肩难产的发生率大大增加，Okby等[12]研究证明，体质量>4000 g的新生儿肩难产的发生率占16.3%，尤其当胎儿体质量达到4500 g时，分娩更加困难，甚至无法娩出，导致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息，甚至死亡。此外，肩难产也是造成臂丛神经损伤的主要因素。

2.2.3臂丛神经损伤 臂丛神经损伤的危险因素可来自于孕妇或者是胎儿，但最重要的因素还是巨大儿。其受损将会导致三角肌、冈下肌及前臂屈肌的肌肉瘫痪，70%～92%的损伤是短暂的，其功能在出生后不久或婴幼儿期就可自愈，然而，当永久性损伤时，可导致终身残疾[13]。Weizsaecker等[14]的研究证实，大约1000个新生儿中就有0.5～4.4个新生儿存在永久性损伤。

2.2.4剖宫产的巨大儿易发病 医学研究证明，剖宫产的新生儿没有受到产道的挤压，对外界环境的改变不易适应，而不能及时排出呼吸道的液体，导致肺部的并发症较顺产分娩者显著增高[5]。另有观察发现，在新生儿期，巨大儿易发生电解质和代谢紊乱，如低血糖、红细胞增多症、高胆红素血症等[15]。

2.2.5远期并发症 巨大儿的出生使其未来发生代谢性疾病的可能性增加。巨大儿体质量在整个婴幼儿期高于正常体质量的新生儿，从长远来看，体质量或体质量指数较大的新生儿在童年时期、青春期和成年早期可能比其他正常体质量的新生儿肥胖，尤其是体质量≥4500 g的新生儿，其在长大后将成为糖尿病、高血压、血脂异常、脂肪肝、冠心病缺血性脑卒中等多种疾病的易患人群[16]。

3 巨大儿的产前预测

3.1腹部检查 腹部检查主要是通过腹部触诊及测量宫底的高度来评估胎儿的体质量，但由于受到孕妇腹壁的厚度及羊水多少的影响，导致其检出率较低。有学者认为，连续测量宫高并绘制图表可以增加产前预测胎儿大小的可能[17]。有研究者认为，在用宫高、腹围预测胎儿体质量的方法中以罗来敏算法的符合率最高，即胎儿体质量=2900+0.3×宫高(cm)×腹围(cm)，其次为经验法和袁东升法，经验法即宫高+腹围≥140 cm，袁东生法即胎儿体质量=宫高×腹围+200[18]。

3.2超声检查 目前，对于哪一种公式能够更好地预测胎儿的体质量在许多报告中仍存在争议，通常使用的体质量公式被用来预测胎儿体质量时仍存在一些误差，部分原因是这些公式来源于不同的分组之间，并且没有特定地进行设计。Melamed等[19]比较了21种超声胎儿重量估算模型和腹围作为单一因素来预测巨大儿的准确性，发现建立在3～4个生物指标的模型较仅1～2个指标显示了更高的准确性。可见，在通过超声对巨大儿进行诊断时，可对多个因素进行比较，使之更加准确。Murlewska等[20]的研究显示，新的估计胎儿体质量的公式，即LogeEFW=7.6377445039+0.0002951035×孕妇的体质量(kg)+0.0003949464×头围 (cm)+0.0005241529×腹围(cm)+0.0048698624×股骨长(cm)(此处孕妇的体质量是指分娩1周前的体质量，EFW：估计的胎儿体质量)，这种新的哈特公式能在更大程度上减小平均百分误差及平均绝对百分比误差，比其他方法更能准确地估计新生儿的体质量，但此方法在临床中的实用性差。

3.3孕妇体质量指数 Siega-Riz等[21]通过调查孕期体质量增加和较大的孕龄婴儿之间的关系得出孕期体质量增加过多与胎儿体质量的增长有密切关系的结论。孕期体质量间断性地增加也已被证明与巨大儿相关风险增加及其内在的并发症有着一定程度的关联[22]。Shapiro等[23]的研究表明,孕期体质量增加较小的孕妇与孕期体质量增加过多的孕妇相比，分娩的婴儿体质量相对较小。

3.4血清生物标志物 孕妇血清中的某些生物标志物可以用来估测胎儿出生之前的体质量，以防止胎儿在子宫内的过度生长，从而对危险组进行孕期干预。在一些糖尿病孕妇中，类胰岛素样生长因子1及类胰岛素样生长因子2的增加与高体质量儿的出生有密切的关系。2009年Goetzinger等[24]调查了孕妇孕前3个月的分析物并发现较低的妊娠相关血浆蛋白A和高游离β人类绒毛膜促性腺激素水平与小胎龄增长模式有一定的关系。此外，母亲血清中的脂联素对早期预测巨大儿是一个有用的生物指标，尤其是在第11～13周[25]。虽然这项技术仍处于相对初级阶段，但是它对早期预测巨大儿提供了可能性，具有一定的意义，有待进一步研究。

4 巨大儿孕妇的分娩处理

4.1阴道分娩 正常体质量的胎儿经阴道分娩，可以减少剖宫产带来的不必要的麻烦，但对于巨大儿而言，经阴道分娩可能会带来各种并发症，如肩难产、新生儿臂丛神经损伤、会阴严重撕裂伤、产后出血、产后感染等。目前，估计胎儿的体质量有其困难且不精确，临床上主要是通过腹部触诊、测量子宫宫底的高度以及B超估计的体质量大小来判断的，但超声波的测量也有一定的误差，这就导致了无法准确地选择分娩的方式来减少不必要的并发症及风险。Cheng等[26]对132 112例孕周≥39周的孕妇进行分组研究，其结果显示对可能为巨大儿的孕妇在39周时进行引产与不进行干预的孕妇进行比较发现前者可显著地降低剖宫产率，并减少肩难产、臂丛神经损伤等的发生，同时研究表明每增加一个孕周，胎儿的体质量将会增加200 g，甚至更多。由此可见，适当的采取一些措施，阴道分娩仍是可行的。

4.2剖宫产 大量研究证实，对于产前诊断为巨大儿者，剖宫产可以减少肩难产、臂丛神经损伤等的发生。但剖宫产并发症较多，而且在产前并不能准确地估计胎儿的体质量，从而使剖宫产的应用受到限制。在试产中，应严密观察产程进度，若出现宫缩乏力、胎儿窘迫、头盘不称、产程延长等情况时，应果断建议剖宫产，停止试产。

5 巨大儿的预防

5.1孕期适当饮食及运动 不合理的饮食可导致体内营养物质的累积，若不进行适当的运动将使巨大儿发生的风险增加。美国妇产科医师和英国皇家妇产科医师建议孕妇每日应当进行30 min中等强度的体力活动，然而只有一小部分孕妇能够做到。可能的原因是很多人认为在孕期进行锻炼是有害的。而事实上，怀孕期间剧烈运动与早产和低出生体质量可能有一定的关系,但中度或轻度运动并不会导致这种结果，甚至会减少妊娠期糖尿病及子痫前期的发生。孕期定期锻炼可使巨大儿的发生率降低23%[27]。同时，适当的运动可以消耗体内过多的营养物质，帮助孕妇控制体质量的增长。因此，产科医师、全科医师及其他保健专业人员都应该告知孕妇适当运动的好处，并做到合理科学安排饮食，避免营养过剩。

5.2糖尿病的治疗与预防 一个多中心、随机试验治疗轻度妊娠糖尿病的结果显示，尽管一些治疗没有显著地降低死胎或围生期死亡发生的概率，但的确降低了巨大儿发生的风险[28]。大量的研究证实，二甲双胍在预防妊娠糖尿病高危人群中起到一定作用[29]。此外，孕妇都应该做好糖尿病的筛查，一旦确诊为妊娠期糖尿病，就应遵从医师指导，合理摄取营养，加强孕期监护，适时终止妊娠。

5.3预防过期妊娠 过期妊娠发展为巨大儿的可能性约25%。Cheng等[30]报道分娩孕周在40～41周与孕40周前比较，巨大儿的发生率显著增加，证实分娩孕周与巨大儿的发生有着一定的联系。过期妊娠若胎盘功能正常，胎儿可继续生长，新生儿的出生体质量可随着孕龄的增加而继续增加，所以应积极采取措施终止妊娠。

6 小结与展望

巨大儿分娩时的母婴并发症显著高于非巨大儿。孕妇孕期应注意控制体质量指数的增加，定期监测血糖、血脂水平，并进行适当的运动。对可能发生巨大儿倾向因素的孕妇采取一些有效措施，尽量减少巨大儿的发生，同时也可降低剖宫产率并保障母婴的安全。近年来，一些新的指标，如三酰甘油、类胰岛素样生长因子、妊娠相关血浆蛋白A、瘦素等与巨大儿的发生有一定的联系，为巨大儿的诊断提供了新的依据，但仍需进一步大规模的研究。

[1] 乐杰，谢幸，林仲秋，等.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008:123-124.

[2] Inoue A,Takeuchi S,Takahashi S.Insulin-like growth factor-Ⅰ stimulated DNA replication in mouse endometrial stromal cells[J].J Reprod Dev,2005,51(3):305-313.

[3] Reece EA，Wiznitzer A，Le E,etal.The relation between human fetal growth and fetal blood levels of insulin-like growth factors Ⅰ and Ⅱ,their binding proteins,and receptors[J].Obstet Gynecol,1994,84(1):88-95.

[4] Owens JA,Gatford KL,De Blasio MJ,etal.Restriction of placental growth in sheep impairs insulin secretion but not sensitivity before birth[J].J Physiol，2007，584(3)：935-949.

[5] 张媛.孕前体重过重及孕期体重增长过多对妊娠结局的影响[J].实用妇产科杂志，2006,22(8):506-507.

[6] Yazdani S,Yosofniyapasha Y,Nasab BH,etal.Effect of maternal body mass index on pregnancy outcome and newborn weight[J].BMC Res Notes,2012,5(1):34.

[7] 江华，王秋伟，王新斌，等.父母出生体重与巨大儿的相关性研究[J].中华全科医师杂志，2011，10(8)：575-577.

[8] 李楠，张素杰.巨大儿发生情况及影响因素分析[J].中国医刊，2012，47(4)：80-84.

[9] Simpson LL.When is primary cesarean appropriate:fetal indications[J].Semin Perinatol,2012,36(5):328-335.

[10] Boulet SL,Alexander GR,Salihu HM,etal.Macrosomic births in the united states:determinants,outcomes,and proposed grades of risk[J].Am J Obstet Gynecol，2003，188(5):1372-1378.

[11] Donma MM.Macrosomia,top of the iceberg:the charm of underlying factors[J].Pediatr Int,2011，53(1):78-84.

[12] Okby R，Sheiner E.Risk factors for neonatal brachial plexus paralysis[J].Arch Gynecol Obstet,2012,286(2):333-336.

[13] Mollberg M,Hagberg H,Bager B,etal.High birthweight and shoulder dystocia:the strongest risk factors for obstetrical brachial plexus palsy in a Swedish populationbased study[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2005,84(7):654-659.

[14] Weizsaecker K,Deaver JE,Cohen WR.Labour characteristics and neonatal Erb′s palsy[J].BJOG,2007,114(8):1003-1009.

[15] Nold JL,Georgieff MK.Infants of diabetic mothers[J].Pediatr Clin North Am,2004,51(3):619-637.

[16] Ornoy A.Prenatal origin of obesity and their complications:gestational diabetes,maternal overweight and the paradoxical effects of fetal growth restriction and macrosomia[J].Reprod Toxicol,2011,32(2):205-212.

[17] Rosenberg K,Grant JM,Tweeddie I,etal.Measurement of fundal height as a screening test for fetal growth retardation[J].Br J Obstet Gynarecol,1982，89(6):447-450.

[18] 庞战军,周君桂.宫高腹围法用于巨大儿预测的效果评价[J].实用医学杂志,2009,5(16)：2666-2668.

[19] Melamed N,Yogev Y,Meizner I,etal.Prediction of fetal macrosomia:effect of sonographic fetal weight-estimation model and threshold used[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2011,8(1):74-81.

[20] Murlewska J,Pietryga M,Wender-Ozegowska E.Ultrasound macrosomic fetal weight estimation formula using maternal weight measurements[J].Ginekol Pol,2011,82(2):114-118.

[21] Siega-Riz AM,Viswanathan M,Moos MK,etal.A systematic review of outcomes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations:birthweight,fetal growth,and postpartum weight retention[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201(4):339.e1-339.e14.

[22] Walsh JM,Murphy DJ.Weight and pregnancy[J].BMJ,2007,335(7612):169.

[23] Shapiro C,Sutija VG,Bush J.Effect of maternal weight gain on infant birth weight[J].J Perinat Med,2000,28(6):428-431.

[24] Goetzinger KR,Singla A,Gerkowicz S,etal.The efficiency of first-trimester serum analytes and maternal characteristics in predicting fetal growth disorders[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201(4):412.e1-412.e6.

[25] Nanda S,Akolekar R,Sarquis R,etal.Maternal serum adiponectin at 11 to 13 weeks of gestation in the prediction of macrosomia[J].Prenat Diagn,2011,31(5):479-483.

[26] Cheng YW,Sparks TN,Laros RK Jr,etal.Impending macrosomia:will induction of labour modify the risk of caesarean delivery[J].BJOG,2012,119(4):402-409.

[27] Owe KM,Nystad W，Bø K.Association between regular exercise and excessive newborn birth weight[J].Obstet Gynecol，2009，114(4):770-776.

[28] Dhulkotia JS,Ola B,Fraser R,etal.Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes:a systematic review and metaanalysis[J].Am J Obstet Gynecol，2010，203(5)：457.e1-457.e9.

[29] Khattab S,Mohsen IA,Aboul Foutouh I,etal.Can metformin reduce the incidence of gestational diabetes mellitus in pregnant women with polycystic ovary syndrome?Prospective cohort study[J].Gynecol Endocrinol，2011，27(10):789-793.

[30] Cheng YW,Nicholson JM,Nakagawa S,etal.Perinatal outcomes in low risk term pregnancies:do they differ by week of gestation[J].Am J Obstet Gynecol,2008,199(4):370.E1-E7.