腹腔镜妇科手术的并发症及预防

赵成志(综述)，杨 清(审校)

(中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004)

随着腹腔镜手术技术不断的成熟及提高，腹腔镜在妇科疾病的诊治方面发挥了极其重要的作用，现能够顺利完成包括恶性肿瘤在内的各种复杂手术，尤其是近年来单孔腹腔镜手术及机器人手术的兴起及蓬勃发展把微创的理念推向了新的高度，并为微创技术的发展指明了新的方向；Csorba[1]报道了机器人手术相比开腹及传统的腹腔镜手术而言并发症的发生率低。虽然腹腔镜手术已经被广泛认可和接受，但是微创手术并不等同于小手术，因为即使简单的腹腔镜手术也有发生危及生命的术中及术后并发症的可能，而需中转开腹处理。该文总结了腹腔镜手术的各种并发症，有利于腹腔镜手术医师识别和预防并发症从而减少其发生。

1 盆腹腔脏器损伤

1.1输尿管膀胱损伤 Shen等[2]报道了腹腔镜手术膀胱和输尿管损伤的发生率分别为0.3%和0.4%，并认为腹腔镜手术并发症的发生率随着手术医师经验的增加而降低。同样，Tian等[3]认为手术经验的积累和术前的预防措施可降低并发症发生率。Teerapong等[4]认为肠管损伤和泌尿系损伤为腹腔镜手术损伤的常见并发症，在他们的研究中膀胱损伤的发生率为0.95%(4/423)，输尿管损伤的发生率为0.71%(3/423)。腹腔镜泌尿道损伤的发生率和开腹手术泌尿道损伤的发生率相似。全子宫切除、盆腔淋巴结切除、子宫内膜异位病灶切除、盆腔粘连松解等术式易发生输尿管损伤，损伤的概率随着手术难度的增加而增加；既往手术史，盆腔感染，子宫内膜异位症等因素常导致盆腔脏器的解剖结构错位而增加手术难度，另外，术中出血引起视野不清也使输尿管及膀胱损伤的概率增加。熟悉盆腔解剖对减少该并发症的发生十分重要，尤其是熟悉输尿管的具体走形及容易损伤的部位，这些部位包括：①骨盆入口处，骨盆漏斗韧带下方；②卵巢窝下方；③宫颈侧方，子宫动脉下方；④阴道穹隆侧方；并且各个部位的损伤概率与所行的术式及手术范围相关。

妇科手术前常规留置导尿管排空膀胱，不仅可避免腹壁穿刺损伤膀胱，而且也可减少术中损伤膀胱的概率。对于恶性肿瘤或者盆腔粘连较重以至输尿管走形难以识别的患者，可以在泌尿外科的协助下经膀胱放置输尿管支架有利于术中指引和识别输尿管。了解输尿管的走形及易受损伤的部位是预防其损伤的关键，尽早识别损伤的输尿管是补救的关键；对于复杂的手术术中应时刻注意对输尿管的保护，并适时地探查其走形、血供、运动状态。输尿管的损伤可有结扎，部分或完全切断，延期损伤包括电凝或缺血引起的损伤等类型，可疑输尿管损伤时经静脉注射亚甲蓝有助于明确诊断，术中发现损伤时可以直接修补或吻合；膀胱损伤时主要表现为血尿，当出现血尿时应特别谨慎，怀疑膀胱损伤时可经尿管向膀胱内注入亚甲蓝，并于腹腔镜下观察以发现损伤部位，若有损伤可以直接修补缝合，经验不足时应有泌尿外科医师协助诊治。

1.2肠管损伤 随着高难度腹腔镜手术的开展，肠管损伤的并发症的发生率也在增加[5]，Chapron等[6]统计了法国29 966例妇科腹腔镜手术并发症的发生情况，其中肠管损伤发生率约为0.16%(48/29 966)；Teerapong等[4]的研究中肠管损伤的发生率为0.95%(4/423)。虽然肠管损伤的发生率低，但肠管损伤是继大血管损伤、麻醉意外之后的腹腔镜手术第三位致死原因[7]。损伤可以发生在穿刺阶段，也可发生在钳夹或拨动肠管及分离粘连的手术过程中。损伤类型包括锐器的切割伤，电凝损伤，钳夹损伤等；穿刺套管针后或术中见到的肠内容物及肠管溢出气体是肠管穿透损伤的确切证据。另外，当术中见到肠管壁有不明原因的活动性出血时，应仔细检查出血的部位及损伤的程度，大多数情况是失误钳夹导致的浆肌层损伤，但是必须排除肠管全层损伤的可能；可适当加压肠管壁，观察有无气泡及肠内容物流出，必要时应请普外科医师台上会诊协助处理。腹腔镜术后1～2 d患者的状态应趋于好转，当术后出现恶心、呕吐、发热、腹痛持续且加重时，应高度怀疑肠管损伤的可能；并应加强患者生命体征的监测，预防性应用抗生素，监测血常规，完善腹部X线平片及CT等检查进一步明确或排除肠管损伤的诊断；但膈下游离气体不能作为肠管损伤的诊断依据，因为术后腹腔内的气体短期内不能完全被吸收，另外应由外科医师根据损伤的部位、程度及性质来决定治疗方案。

1.3血管损伤 国外的文献报道腹腔镜手术中大血管损伤发生率约为0.64%(37/5782)[8]，Tian等[3]对中国台湾南部地区实施腹腔镜手术的4037例患者进行随访，腹腔镜手术的整体并发症发生率为0.72%(31/4037)，血管损伤的发生率为0.07%(3/4037)。术前穿刺及术中血管分离，钳夹及切断血管组织时可发生血管的损伤；穿刺可损伤包括主动脉，下腔静脉和髂总动静脉等血管，原因可能包括穿刺过深，用力过猛，穿刺角度过于垂直或偏向一侧，未注意解剖标志等；当发生大血管损伤时，如果没有充分的经验，应及时中转开腹行手术处理，避免因发生大量失血而导致严重的后果，并及时由血管外科医师协助处理。另外，Nawfal等[9]在研究由机器人辅助完成的腹腔镜全子宫切除术时发现，并发症的发生与体质量指数无关。

2 感染并发症

术后感染常见于合并阴道炎症、糖尿病、高血压、营养不良及住院时间过长的患者，术前未予充分治疗或控制可增加该并发症发生的可能；另外，手术范围大，术后抵抗力降低也增加感染的概率；在全子宫切除术后可继发阴道断端感染，甚至严重的蜂窝织炎。术前积极治疗阴道炎性疾病，控制血糖，纠正低蛋白、贫血等延缓切口愈合的因素，重视无菌操作规程，保持皮肤清洁干燥有助于减少切口感染的发生。

继发感染时常表现为术后发热，但术后发热可由多种因素引起，如药物、麻醉、手术损伤、应激、肺不张、呼吸道感染等；应注意发热的开始时间、热型、结合血常规、血培养等结果具体分析，并予以对症处理；有报道称术前半小时应运用抗生素能有效的预防术后感染，若手术时间长于2 h，术中应追加运用1次[10]。

3 尿潴留

尿潴留在开腹和腹腔镜术后都是常见的问题，开腹手术后发生尿潴留的概率较腹腔镜手术高[11]；Zhao等[12]报道了术后尿潴留的发生率为0.54%(20/3722)。反复的泌尿系感染，高龄，手术范围广，疼痛敏感，精神紧张等都是发生尿潴留的高危因素。膀胱和尿道同时受交感和副交感神经双重支配，由于麻醉(硬膜外麻醉或全麻)，术后疼痛，精神紧张等导致交感神经兴奋从而可发生尿潴留；另有文献报道术中大量液体的输注是导致术后尿潴留发生的最常见原因[13]。难以忍受的下腹部疼痛是尿潴留典型的临床表现，可于耻骨联合上方触及增大、质硬的膀胱。尿潴留导致排尿延迟，术后导尿时间延长，泌尿系感染概率增大，增加住院时间及费用。

当发生尿潴留时应鼓励患者下地活动，缓解患者的紧张情绪，可予温水袋热敷膀胱区，必要时可行针灸等物理治疗，口服抗生素预防泌尿系感染，多数患者症状可明显改善[14]；当这些处理无效时应积极寻找导致尿潴留发生的原因，排除器质性病变，并应留置尿管使膀胱得到充分休息，间断地夹闭尿管可锻炼膀胱功能，结合针灸等物理疗法，并应注意监测尿常规，必要时尿培养除外泌尿系感染。

4 深静脉血栓栓塞

深静脉血栓栓塞包括深静脉血栓症和肺栓塞，发生率分别为16%和0.1%[15]。静脉血液淤积，静脉管壁内膜的损伤或者凝血酶原物质增加等都可导致深静脉血栓的形成；腹腔镜手术增加形成静脉血栓的风险[16-17]，可能与头低臀高位、人工气腹导致腹腔及静脉腔内的压力增加，静脉血液回流受阻和淤滞有关。另外，Tanaka等[18]报道了腹腔镜术后卵巢静脉血栓的形成，其形成的风险和原因不详。

术前、术中及术后都应重视静脉血栓形成的预防。术前宣教血栓的相关知识，嘱患者进行适当的活动及给予合适的弹力袜加压下肢是必要的；另外，应积极控制高血压、糖尿病等引起血管内膜损伤及血黏度增加的内科合并症；手术医师提高手术技能，缩短手术时间避免下肢长时间外展、受压；术后注重护理，辅以压力泵按压下肢，鼓励和帮助患者尽早离床活动等对于预防和减少血栓的形成都具有重要作用。当出现下肢肿胀、疼痛等症状时应考虑到静脉血栓形成的可能，行静脉血管超声或静脉造影检查除外或确诊，并及时明确并去除血栓形成的相关高危因素；如确诊深静脉血栓形成应在血管专科医师的指导下积极处理。术前应用小剂量的肝素，间歇性使用弹力袜加压可有效的减少深静脉血栓的发生，但肝素的应用有导致术中及术后出血增多的可能，Brummer等[19]报道了肝素的运用增加了阴式和经腹全子宫切除术后流血的风险，而腹腔镜手术无此并发症，提示肝素的运用应该根据术式决定，但目前缺少大量的临床研究资料。

5 其他并发症

腹腔镜手术的穿刺口除并发感染外，还有继发穿刺孔疝及穿刺部位肿瘤转移的可能。腹腔镜穿刺孔疝相比开腹腹壁疝的发生率低，多发生在脐孔部位，或大的穿刺孔[20]，有报道其他部位的穿刺孔疝形成的风险高于脐孔疝形成的风险，并且大的穿刺孔形成疝的概率增加，因此他们建议对于>5 cm的穿刺孔需要缝合筋膜层，以减少术后疝气的发生率[20-21]，对于反复穿刺套管针和标本取出的部位应高度警惕疝发生的可能。手术结束时应于直视下取出套管针，缓慢降低气腹压，取出套管针时在套管针中插入钝头棒等方法用以减少切口疝的发生[21]。另外，国外还有腹壁穿刺部位肿瘤转移的报道[22]，在行妇科肿瘤手术时避免反复穿刺套管针，冲洗取出标本的部位，可预防穿刺部位肿瘤转移的发生。另外，Ahmad等[23]在比较了腹腔镜手术进入腹腔的方式认为开放的穿刺技术相较封闭的穿刺技术可以减少穿刺的失败率，但是内脏或血管损伤的发生率无差异，并且相较于传统的气腹针而言开放的穿刺技术更有助于减少并发症的发生。

腹腔镜手术的其他并发症包括皮下气肿、气体栓塞、肩痛、术后肠梗阻等。当二氧化碳气体误入皮下或血管时，可导致皮下气肿或气体栓塞，轻微的皮下气肿可自行吸收，严重的皮下气肿可导致呼吸困难，可切开皮下及加压包扎。气体栓塞表现为心动过速，低血压，严重时并发心律失常；若术中怀疑气体栓塞时，应立即停止手术操作，排尽腹腔内气体，由麻醉师协助中心静脉置管以利气体排出，使患者取头低左侧卧体位，根据患者情况，适时地进行心肺复苏。肩痛的主要原因是膈下的二氧化碳积聚导致，术后排尽腹腔内的气体，术中稳定气腹压，避免压力过高可以预防或减轻术后肩痛的发生。López Rangel等[24]报道了术后部分小肠梗阻是一种罕见的妇科腹腔镜手术后并发症，其发生率为0.036%，并提出术中保持视野环境干净，减少对脏器不必要的拨动可以降低小肠梗阻的发生。国外还有腹腔镜术后阴道残端肿瘤复发的报道[25]，发生率低，国内文献也未见相关报道。

6 结 语

腹腔镜技术是诊治妇科疾病的重要手段和方式，随着高难度妇科手术的开展和普及，手术并发症也不断增加。预防并发症的发生，及时的发现及处理并发症，减轻其带给患者的不良结局，是每个腔镜医师必须学习和掌握的知识。综上，熟悉盆腔解剖，提高手术技能和经验，积极控制术前高血压、糖尿病等内科合并症，注重与相关科室协作配合，掌握腹腔镜手术常见及严重并发症及其相关处理的知识，对于减少中转开腹率及腹腔镜手术并发症的发生有重要作用。

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