胸腰椎骨质疏松外伤性骨折伤病关系鉴定*

张敏 仇永贵

◆鉴定天地

胸腰椎骨质疏松外伤性骨折伤病关系鉴定*

张敏 仇永贵

道路交通事故所引发的脊柱骨折是法医学鉴定中常见的问题，而伤者本身所患有的骨质疏松症常使法医工作者会对其伤病关系重新鉴定和思考，但目前的鉴定标准中却对胸腰椎骨折伤病关系的鉴定尚没有统一标准和要求。本文结合一起实践案例，探讨胸腰椎骨质疏松外伤性骨折伤病关系的鉴定。

法医临床学；胸腰椎骨折；骨质疏松；伤病关系

一、案情回顾

章某，女，65岁，有腰椎骨质疏松病史，排除其他疾病史及长期用药史。2012年3月13日12时，章某驾驶电动自行车与王某驾驶的小型客车发生交通事故，章某受伤。2013年9月某市中心医院司法鉴定所根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）第4.8.3b条之规定，据章某腰椎两椎体以上压缩性骨折而评定其为八级伤残。在诉讼过程中，原、被告双方对章某的腰椎骨折系外伤还是由本身的腰椎疾病引起的存在争议，故法院委托对章某腰椎骨质疏松外伤性骨折的伤病关系进行法医学鉴定。

某市人民医院出院记录摘录:因车祸致腰痛半小时入院。查体：脊柱无侧弯及后凸畸形；颈椎、胸椎棘突无压痛；双上肢大关节活动尚可，肌力正常；胸12、腰2、腰3椎体棘突压痛明显，椎旁叩击痛（+），活动度因疼痛而受限；左下肢肌力因疼痛不配合，右下肢肌力Ⅴ级。摄片提示：胸12、腰2、腰3椎体压缩性骨折。予绝对卧床休息、止痛、促进骨折愈合、活血等保守治疗出院。

某市中心医院司法鉴定所司法鉴定意见书摘录：被鉴定人章某因交通事故致胸12、腰2、腰3压缩性骨折，评定为交通事故八级伤残。

法医重新阅片见：2012年3月13日腰椎CT片及3月14日腰椎X线片示胸12、腰2、腰3压缩性骨折，胸腰椎呈骨质疏松改变；2012年3月16日腰椎MRI片示胸12、腰2、腰3压缩性骨折，胸腰椎呈骨质疏松改变。

二、讨论

骨质疏松症是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，骨力学强度下降，导致其载荷承受力降低，属于多因素所致的退行性慢性疾病。骨质疏松症分原发性和继发性，原发性又分Ⅰ型绝经后骨质疏松症、Ⅱ型老年性骨质疏松症、Ⅲ型继发于药物骨质疏松症等。2006年我国统计数据显示，60岁以上的老年人骨质疏松发病率为59.8%，超过9000万人，因骨质疏松而发生骨折的发病率达20%。[1]“骨质疏松性骨折”是指因骨强度降低,日常活动中的轻微用力即引发骨折，这种轻微作用力一般指平地行走中,跌倒时由自身体重压力造成的骨折。[2]有资料表明，成人从50岁以后骨量丢失明显；而女性绝经后体内雌激素水平下降，影响钙盐沉积，使骨消溶增加，骨量减少，故其骨折风险大于男性。[3]本例中，被鉴定人章某系65岁女性，在排除其他疾病史及长期用药史的情况下，结合其年龄、生理特征及影像学资料提示，不难判断其患有绝经后骨质疏松症。因此，被鉴定人章某在遭遇外伤后发生骨折的风险相对较大，考虑其胸腰椎椎体压缩性骨折系在自身骨质疏松的基础上遭受交通事故外力作用所致，且其胸12、腰2、腰3三个椎体均受到不同程度损伤，推断受伤当时致伤腰部瞬间外力较大，外力为其受伤主要因素的可能性大，故将其外伤参与度即伤病关系考虑为75%左右为宜。

道路交通事故所引发的脊柱骨折是法医学鉴定中常见的问题，且由于伤者本身患有腰椎退行性病变、椎间盘突出以及骨质疏松症等疾病，这常常引起法医工作者在实践中对胸腰椎骨折伤病关系的思考。目前在胸腰骨折伤病关系的法医学鉴定中考虑伤病关系的方法主要是通过外力作用的大小、骨质疏松的程度，结合外伤参与度评定的一般原理来推定。[4]这种观点认为:如果外力是诱因，则外伤参与度拟为5%～15%；如果外伤是辅因，则外伤参与度拟为16%～44%；如果外伤与疾病为同等因素，则外伤参与度拟为45%～55%；如果外伤为主要作用，则外伤参与度拟为56%～95%。有学者在实践中采用X线、CT、MRI等影像学检查方法来辅助鉴定此类案件，[5]这种观点认为可以通过骨折形态、骨折部位、骨折严重程度结合被鉴定人本身具体情况，借鉴第一种观点来综合判定外伤参与度。也有学者通过骨密度测定，参照由世界卫生组织制定的骨密度诊断标准结合具体案例进行法医学鉴定，[6]这类观点认为可以通过骨密度正常值标准、骨量丢失骨密度标准、骨质疏松症骨密度标准，借鉴第一种观点来判断外伤与疾病之间的因果关系。近年来，随着生物力学的发展，有研究表明，建立有限元胸腰椎模型接近真实的生物力学标本，是研究骨质疏松腰椎生物力学的理想的数字化模型。[7]因此，我们正致力于通过三维有限元模型的建立及生物力学的研究对骨质疏松外伤性骨折的伤病关系进行鉴定，用客观的数据来克服上述传统鉴定方法的主观局限性。

[1]陆宁，王玉环.骨质疏松性骨折病人风险评估研究进展[J].护理研究，2011，10(25)：2646-2649.

[2]杨泽贤，杨吉恒.骨质疏松性骨折的研究进展[J].现代中西医结合杂志，2011，20(19)：2461-2464.

[3]王莲莲，施展.绝经后骨质疏松合并骨折患者外周血清瘦素表达水平[J].中国老年学杂志，2011，4(31)：1146-1147.

[4]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京：法律出版社，2009.

[5]王玉群，宋敏芳.X线平片与CT在胸腰椎骨折中的价值[J].现代中西医结合杂志，2008，17(10)：1560-1571.

[6]刘军，贾雪峰.骨密度测定在外伤后骨折法医临床学鉴定中的意义[J].中国法医学杂志，2005，20(6)：335-337.

[7]严伟洪，仇胥斌.胸腰段骨质疏松三维有限元模型的建立及临床应用[J].吉林医学，2011，32(6)：1053-1056.

（责任编辑：刘牧宇）

Identification of Relationship between Thoracolumbar Fracture Injury and Osteoporotic Disease

Zhang MinQiu Yonggui

Spine fracture caused by road traffic accidents is a common problem in forensic identification. Sometimes the wounded suffer from osteoporosis,which often leads to forensic workers'new appraisal and thinking about the relationship between the injury and their disease,and there is no unified regulation to identify these cases at present.Based on an actual case，this article discusses the identification of relationship between thoracolumbar fracture injury and osteoporotic disease.

forensic clinical medicine；thoracolumbar fractures；osteoporosis；relationship between injury and disease

本文系2013年南通市科技课题HS社会事业科技创新与示范项目“有限元分析在胸腰椎骨折法医鉴定中的应用价值”（项目编号：HS2013045）的阶段性成果。

张敏，南通大学附属医院司法鉴定所法医师，主要研究方向为法医临床学司法鉴定。仇永贵，通讯作者，南通大学附属医院研究员，主要研究方向为卫生法学与法医临床学司法鉴定。