对医疗纠纷案例中尸体解剖相关问题的探讨

陈新山 孙许朋 闫杰 刘恺怡

◆鉴定天地

对医疗纠纷案例中尸体解剖相关问题的探讨

陈新山 孙许朋 闫杰 刘恺怡

尸体解剖对防范医疗纠纷、验证临床诊治、促进医学发展具有重要意义；通过尸解来查清死因及其相关问题，是医疗纠纷案例鉴定、调处或审判最直接、最重要的科学依据。目前我国涉及死亡的医疗纠纷案例存在尸解率低、拖延时间久、尸解立法滞后等问题，故建议相关部门加强对尸解的宣传，提高人民群众对尸解在调处医疗纠纷中的重要性的认识；立法部门则应尽早启动对尸体解剖的立法工作。

医疗纠纷；尸体解剖；尸解立法

医疗纠纷案件的鉴定和调处不仅关系到所涉医患双方的切身利益，而且关系到医疗纠纷案发地的安定团结与社会和谐。当前我国医疗纠纷案例发生率升高、调处难度增大、鉴定存在不足。这已不是单纯的医疗问题，而已成为日益严重的社会问题。本文将就涉及死亡的医疗纠纷案例中的尸体解剖（或称“尸解”）及其相关问题进行分析讨论，供同行及有关部门参考。

一、尸解在医疗纠纷案例中的作用和意义

涉及死亡的医疗纠纷案例，无论是鉴定还是调处，最重要的一点就是要查清事实、分清责任；而要查清事实，最重要的办法就是及时对死者进行规范的尸体解剖，通过客观科学的依据明确真正的死因及相关责任。如果没有尸解的科学依据，任何鉴定或调处都只能是在现有病历等文字材料的基础上进行猜测、推理，或是凭经验分析、判断。

例如，一名心慌、胸闷的病人在医院门诊或个体诊所接受输液治疗，仅在开始注射两三分钟内就突然死亡。这究竟是药物过敏，还是错用药物，或是患者原有疾病突然恶化所致？如果不做尸体解剖，就很难、甚至不可能弄清这些问题。过去不少医疗纠纷案例，就因为没有及时做尸体解剖，结果造成死因不明、事实不清、责任难定，故在鉴定和调处时，仅能通过现有的文字资料、凭各人经验进行分析，而无确切的事实根据，难以准确鉴定和妥善调处。即使就这种案例提起诉讼，法院也很难真正做到公平合理地判定；其结果不是对双方诉求的差距“搞折中”，就是让医院一方“拿钱买平安”，都难以保护医患双方的合法权益。因此，对涉及死亡的医疗纠纷案例，首先应做尸体解剖，而且要及时进行规范的解剖，这在无冷藏条件的地方更应如此。有的医疗纠纷案例先不进行尸解，若干天后因调解无果再提出做尸解，由于尸体死后自溶及腐败等原因，尸解的意义及作用已大打折扣，这应引起医疗纠纷双方当事人及有关部门的注意。此外，尸体解剖还对验证临床诊断与治疗、促进医学发展具有重要意义。从这个层面来看，尸解对提高临床诊治水平、防范医疗纠纷，特别是减少医疗事故，均具有十分重要的意义。

二、医疗纠纷案例中尸解的现状和存在的问题

（一）尸体解剖率低

我国医疗纠纷案例不断增多，而尸体解剖率却相对较低。凡是涉及死亡的医疗纠纷案例均应先做尸体解剖，否则将难以查清相关问题，不便科学鉴定、公正调处。例如有的病人在医院死亡后，家属先不进行尸体解剖，而是向医院索赔，久调不决后再提出进行尸解和医疗事故技术鉴定。此时，因其未及时进行尸解，造成死因不明，实在难以准确鉴定医方有无过错、其过错与患者死亡的相关程度、医方是否应承担赔偿责任及责任比例等问题。分析其未进行尸解的原因可能有：一是病人在医院死亡当时没有发生医疗纠纷，待过一段时间后患方才因某种原因而发生医疗纠纷，并要求进行鉴定和调处，可这时死者尸体已经火化，不能进行尸解；二是有的病人在医院死亡后家属单方面认为是医疗问题，不同意尸解，只是向医院索赔；三是有的家属片面地认为病人死后超过48小时就不能进行尸解；四是有的因解剖费用、宗教信仰、封建迷信或其他问题不愿意或放弃进行尸解。

（二）尸体解剖时间存在的问题

除尸解率较低外，人们在对尸解时间的认识和理解上也存在一些问题，包括：

1.患者死后较久才进行尸体解剖。

应该了解和认识到，人死后由于各种内外因素的影响，在尸体上会发生多种不同程度的死后变化；且死亡时间越长，其死后变化越大，特别是在天气炎热时和没有冷藏条件的地方，死后变化更快。这种变化会在一定程度上影响尸解结果。

例如，某幼儿因患肺炎到医院就诊，在接受输液等治疗后回到家中发生死亡。其家属认为是医院用错药物导致死亡，并且不同意进行尸解，只想要医院赔钱；通过十多天的“交涉与谈判”，患方没有达到预期目的，这时才同意进行尸解。此时尸体已经发生腐败，在肺组织中已见不到发炎细胞这一十分重要的肺炎证据，其死因只能根据尸解所见，再结合临床病史、症状体征和辅助检查进行综合分析。如果该患儿的临床症状体征不明显或是未被观察到，又没有胸部X光片和血常规检查结果，则难以作出其因患肺炎而死亡的结论。因此发生医疗纠纷后，应尽早进行尸体解剖，以尽量减少死后变化对尸解的影响。我们通过对某教研室1999年至2008年十年间所受理的586例涉及死亡的医疗纠纷尸解案例的回顾性研究发现，自死亡到尸体解剖的间隔时间在24小时内者有331例，占56.48%；在48小时内者有446例，占74.40%；在7天以上者有44例，占13.32%。可见在7天以上才申请进行尸解人们者仍占较高比例。

2.以“超过48小时”为由拒绝尸体解剖。

这是另一种因对尸解认识不足造成的现象，也是人们对国家文件精神的误读。中华人民共和国国务院2002年351号文件《关于发布〈医疗事故处理办法〉的通知》中确实提到“尸检应在死后48小时以内进行”，但并不是说超过48小时就不能做尸解。该文件的精神实质是要求这样的案例要尽早进行尸解，避免因死后变化严重对死因及相关问题的鉴定带来不利影响，这对没有冷藏条件的地方尤为重要。如果人死后尸体被及时冷藏，则尸体并未发生严重死后变化，尸解无疑仍有必要。即使发生了较严重的死后变化，尸解也有一定的价值，因为此时尽管不能肯定某些事实，却可以排除一些疑问；例如，行腹部手术后死亡的医疗纠纷案例，即使发生了一定程度的尸体腐败，有的问题难以查明，但仅就尸解时未发现腹腔积血这一点，就可以排除因缝线结扎不牢或腹腔器官组织损伤出血未处理好等手术不当所致的失血性休克死亡这一可能。再从法医病理学实际检案工作来看，不少案例在死亡数月、数年、甚至十几年后才进行法医学尸体检验，仍可发现或排除一些损伤、病变；有的甚至可以鉴定死因，找到或排除犯罪嫌疑人的犯罪证据。因此，对涉及死亡的医疗纠纷案例，一方面要尽早进行尸解，另一方面也不能因为患者死亡超过48小时或一周以上而拒绝尸解。

（三）尸解鉴定报告质量存在的问题

由于尸解查明死因及相关问题可受多种因素影响，因而医疗纠纷案例中的尸解有一定的难度，有的病例甚至经过全面系统的尸体解剖仍不能发现死因；再加上医疗纠纷案例本身具有一定的复杂性和特殊性，故医疗纠纷尸解鉴定的难度大，技术要求高，社会责任重。通过对及目前的部分尸解鉴定报告进行分析，我们发现有的尸解结果质量不高，其中一些尸解不仅没有解决死因及相关问题，甚至连基本的病变都没有查清或描述清楚，难以从中获取必要的信息和科学的证据。这种质量不高的尸解鉴定报告对医疗纠纷事故技术鉴定或司法鉴定不但没有多大的帮助，甚至丧失了再次获取重要事实证据的条件和机会，这值得有关部门和工作人员注意。

三、对医疗纠纷案例中尸解相关问题的思考与建议

（一）关于对尸体解剖立法的思考

1.尸体解剖立法的必要性和重要性。

目前我国医疗纠纷尸体解剖率较低，有的解剖质量不高，虽有多种原因，但其中很重要的一条就是国家及相关部门对死亡管理及尸体解剖工作的重视程度不够，进而导致相关法律不全和滞后。我国目前仅有的一部与尸体解剖有关的法规是卫生部1979年发布的《解剖尸体规则》。该法只是一个部门行规，不仅内容不全，而且条文规定较时代发展明显滞后。因此，加快我国新的尸体解剖立法工作不仅很有必要，而且非常紧迫。尸解立法不仅对做好尸体解剖工作、调处医疗纠纷具有非常重要的理论和实际意义，而且对完善我国法律法规、促进医学发展和构建和谐社会都具有十分重要的意义。

2．尸体解剖立法的要点。

尸体解剖立法所涉及的行业部门较多，它不仅与卫生、公安部门密切相关，而且还与检察、法院、司法、教育、交通、铁路、民航、保险、民政、体育和外交等部门都有关系，更与死者本人、家属及就诊医疗单位的工作人员密切相关。因此，应尽早修改现行的《尸体解剖规则》，将卫生部的这一部门法规变为全国性的“国家大法”，使之既适用于公、检、法、司、卫和保险公司这样一些与尸解密切相关的部门，也适合于教育部、交通部、铁道部、外交部、民政部、体育局等其他多个部门。虽然尸体解剖一般要经过家属同意才能实施，但应在该法律中明确规定，对因不同意做尸体解剖所产生的相关问题，一律由不同意进行尸解的一方承担责任；同时对不同类型的尸体解剖及相关问题进行明确的规定，以减少因没有进行尸体解剖或因尸体解剖质量不高而影响医疗纠纷的鉴定、调处或审判，从法律层面上保护医患双方的合法权益。

（二）对有关医疗纠纷案例中尸体解剖的建议

其一，有关部门应重视和加强对尸体解剖的宣传，使人民群众了解甚至充分认识到在涉及死亡的医疗纠纷案例的鉴定和调处中尸体解剖的重要性和必要性。

其二，国家及有关部门应尽早组织有关专家开展尸体解剖立法的研究和起草工作，进而组织更大范围的讨论与修改，以推动我国包括医疗纠纷案例在内的各种尸体解剖立法工作的开展与实施，使尸体解剖走上新的法制轨道。

其三，病人死后发生医疗纠纷，医患双方应遵循法律程序，尽早进行尸体解剖，查明死因及相关问题，以便公平合理地鉴定和调处医疗纠纷，促进社会和谐。因未行尸解而产生的一切问题及不良后果均应由拒绝尸解的一方承担。

其四，参与实施医疗纠纷尸体解剖的单位及专业人员，应具有相应资质，认真负责地做好尸体解剖工作，以提高鉴定质量和服务质量，为医疗纠纷的鉴定和调处提供准确可靠的科学证据。

（责任编辑：刘牧宇）

Discussions on Related Problems of Autopsy in Medical Dispute Cases

Chen Xinshan Sun Xupeng Yan Jie Liu Kaiyi

Finding out the cause of death and the related problems by autopsy is the most direct and most important scientific basis for that the identification,mediation or trial of medical dispute cases.Autopsy has great significance in preventing medical disputes,verifying the clinical diagnosis and treatment,and promoting the development of medicine.Currently,there are some problems existing in medical dispute cases of death in China, such as low autopsy rate,long time delay,and lag in autopsy legislation,etc..So the author suggests relevant departments should strengthen the propaganda of autopsy,improve the masses'recognition of the importance of autopsy in the mediation of medical disputes,and encourage people to make the decision of autopsy as soon as possible,meanwhile the legislative branch should start autopsy legislation as soon as possible.

medical dispute;autopsy;autopsy legislation

陈新山，华中科技大学同济医学院法医病理学教研室教授，主要研究方向为法医病理学。孙许朋，河南新乡医学院法医学系讲师，主要研究方向为法医病理学。闫杰，中南大学湘雅医学院法医学系讲师，主要研究方向为法医病理学和法医毒理学。刘恺怡,广东省梅州市中心医院病理科住院医师,主要研究方向为病理学和法医病理学。