护理风险管理在预防经外周静脉置入中心静脉导管并发症中的应用

郑红军

(徐州医学院第二附属医院，江苏徐州221006)

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally In－serted Central Catheter，PICC)置管是采用引导针将一根由硅胶材料制成的标有刻度、能放射显影的中心静脉导管经外周静脉置入，使其顶端位于上腔静脉内的导管植入术。但因其为侵入性操作，导管维护时间较长而存在一定的护理风险，护理风险一旦发生，往往危及患者生命安全。笔者对2009年3月至2012年3月行PICC患者的临床资料进行回顾性调查分析，探讨其主要护理风险事件的原因及防范措施，取得了较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组307例PICC置管患者，其中男性301例，女性106例，年龄43～87岁，平均年龄59.2岁。肺癌128例、乳腺癌65例、脑梗死58例、胃癌25例、矽肺16、肝癌8例、结肠癌5例、食管癌2例。穿刺血管中，贵要静脉156例，头静脉94例，正中静脉31例，肘下尺侧静脉15例，肘下桡侧静脉11例。导管留置时间为22～360天。患者均需要化疗或长期补液。A组155例，B组152例，两组性别、年龄、病种、血管状况、置管肢体差异无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。材料采用美国BD医疗器械有限公司生产的安全型外周外周中心静脉导管(5Fr或4Fr)，固定材料均用3M公司生产的10 cm×12 cm的无菌贴膜覆盖。

1.2 方法:A组155例，实施护理风险管理。即对PICC置管患者在置管前和置管后进行评估，识别所存在的护理风险事件，分析其原因并采取防范措施，并对其效果进行评价。B组152例，实施PICC常规护理。

1.3 评价方法:制定PICC护理风险事件效果评价表，由PICC护理风险管理成员发放调查统计，对护理风险因素进行系统分析和归类，将定性评价转化为量化指标，进行随时评价和定期评价。

1.4 统计学方法:应用SPLM软件进行统计。采用χ2检验和t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

B组发生护理风险事件30例，发生率19.74%，其中静脉炎9例，导管堵塞7例，导管相关性感染4例，导管断裂4例，导管脱出3例，导管相关性血栓形成3例。A组发生护理风险事件7例，发生率4.52%，其中静脉炎3例，导管堵塞2例，导管相关性感染1例，导管断裂1例，导管脱出0例，导管相关性血栓形成0例。B组发生护理风险事件显著高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1，表2。

表1 两组PICC护理风险事件发生率比较 例，%

表2 两组PICC护理风险事件发生率比较例

3 讨论

护理风险事件是指在医院内接受护理服务的患者因各种不确定因素直接或间接地受到伤害而可能发生的一切不安全事件［1］。PICC因其留置时间长、能够安全地输注刺激性药物、保护患者血管、为患者提供无痛性输液通道、可由护士操作等优点而被广泛应用。但在PICC留置过程中，护理不当极易出现导管相关性感染、血栓形成、导管阻塞、导管脱出及导管断裂等护理风险事件，因而，通过风险管理，积极完善相关环节，从而减少风险事件的发生，确保护理服务的安全性和有效性，达到提高护理质量，保障患者安全是非常重要的。表1显示，B组发生护理风险事件30例，发生率19.74%，A组发生护理风险事件7例，发生率4.52%，两组PICC护理风险事件发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。表2显示，B组静脉炎9例，主要原因与术者穿刺不熟练，反复穿刺、牵拉易造成血管内膜的损伤;导管固定不妥当，导致导管在血管内反复滑行，刺激血管壁;病人血管条件差导致置管困难，反复多次送管仍无法送至预期位置而以中等长度保留导管;病人营养状况差，抵抗力底下而发生静脉炎。所以，在置管前要正确地评估血管及病人的全身营养状况，选择合适的血管和适宜的导管，置管时掌握正确的穿刺技巧，轻柔送管，速度要适宜，最佳的送管速度是每次0.3～0.6 cm。遇到阻力时，不可强行置管，可向导管内推注生理盐水或者边推边送管，以免损伤血管内膜和静脉瓣。置管成功后妥善固定导管，适当肢体活动，并做好病人的健康教育指导。A组静脉炎3例，2例因患者低蛋白血症，抵抗力低下，1例因置管困难，反复多次送管刺激所致，经对症处理后正常使用。B组导管堵塞7例，主要原因是冲管、封管方法不正确、不到位，如输入脂肪乳或高价营养液未彻底冲管造成药物性堵管;上腔静脉压力增高或存在导致上腔静脉压力增高因素致血液反流(如病人躁动、用力咳嗽、排便、穿刺侧肢体剧烈活动、憋喘、胸部手术后等)堵管。所以，正确的冲管、封管和健康教育尤为重要。首先正压冲、封管是预防导管堵塞的关键，我们常规使用可来福接头，冲管时采用脉冲式冲管法，使冲洗液在管腔内产生湍流，以清洁和漂净管壁。使用高黏度大分子药物如甘露醇、脂肪乳剂、血液制品及自PICC管采血后及时冲管，若使用大静脉营养袋每4 h冲管1次。输注黏稠度较高的液体及血制品后先用10～20 mL生理盐水进行冲管，干净后再封管。对上腔静脉压力增高或存在导致上腔静脉压力增高因素的病人，嘱其避免用力咳嗽、排便及穿刺侧肢体剧烈活动等，躁动者进行约束适当。同时该类病人尽可能避免使用PICC导管作慢速微泵静脉推注［5］。在用力咳嗽、排便后给予预防性冲封管1次。A组导管堵塞发生2例，均为血液性堵塞，用尿激酶稀释成500 U/mL，夹管20 min进行溶栓，1例再通，1例无效拔管。B组导管相关性感染4例，主要原因是导管维护不规范、封管液保存不当或被污染所致，由此，我们风险管理组规定肝素封管液保存时间为4 h，肝素帽每周更换1次，正压接头每7～10 d更换1次，有污染或有回血血迹须随时更换，并要求血液4 h、脂类液体12 h最长时间不超过24 h、静脉营养24 h更换输液管道［2］。A组导管相关性感染1例，可能为来自病人其他部位的感染，如肺部感染所致，给予拔管。B组导管断裂4例，主要原因是导管固定不当，操作时圆盘部分与导管连接处形成剪切力;使用高压力注射器进行操作;年老或意识不清者，用手折断或用牙咬断。为此，我们采取了改良固定法，即将体外导管呈“S”形放置，用无菌透明胶布固定导管圆盘部分，胶布下缘对其圆盘下缘，外贴透明敷料，敷料下缘与圆盘下缘平齐，无菌透明胶布交叉固定导管和透明敷料(打两折蝶形交叉固定)，再用一根固定与透明敷料下缘。禁用高压注射器进行操作，对年老意识不清或躁动的病人，除了用弹性丝袜筒保护穿刺侧肢体，还给病人穿袖口带纽扣的衣服，并对躁动的病人采取了适当的约束。但A组仍发生导管断裂1例，主要是病人意识不清折断或咬断。在B组3例导管脱出中，1例是在脱衣服时意外拔出导管，2例是病人躁动、意识不清，将导管拔出。A组导管脱出0例。由此可见，牢固的固定方法及对病人家属的健康教育至关重要。表2显示，B组导管相关性血栓形成3例，主要由于导管长期置于血管中，导管尖端靠在静脉壁上会对血管壁产生一个持续性的刺激，从而使血管内皮发生剥蚀，潜在性地促使了血栓的形成。血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素［3］。血液呈高凝状态，血小板计数高于150×109/L。由此，我们严格掌握PICC适应证和禁忌证，对患者血小板(PLT)＞300×109/L，空腹血糖 ＞5.9 mmol/L时，尽量避免行PICC置管。减少行PICC置管过程中对血管内膜的损伤。同时尽量使导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处，因此处血栓的发生率低。输液前先回抽血2 mL，感觉无阻力、通畅的情况下再输液，防止导管内栓子进入血管内。输液完毕用肝素液正压封管，拔管时，先回抽血2 mL，目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓，防止拔管后栓塞。预防性使用抗凝剂可以减少长期置管导管源性血栓形成的发生。小剂量华法林可以使PICC置管的静脉血栓发生率从38%降到10%［4］。对于怀疑血栓存在者，立即停止输液并通知医生，通过静脉描记图来进一步确认。嘱患者抬高患侧肢体至高于心脏水平20～30 cm，禁止按摩患肢，以免造成栓子脱落，同时给予溶栓和抗凝治疗，通过治疗3例均痊愈。A组导管相关性血栓形成0例，说明我们的预防措施起到很好的效果。

4 小结

PICC具有减轻病人苦，提高其生活质量，保护外周静脉等优点，目前在临床上应用较为广泛。因其存在一定的并发症和风险，因而要求医护人员应增强防范意识，及早发现，尽早处理。我们将护理风险管理应用在PICC工作中，护理风险事件的发生明显减少，然而如何更有效的预防PICC风险事件的发生，确保护理服务的安全性和有效性，将有待于在今后的临床实践中进一步探索和提高。

［1］ 应秀华.护理风险事件对神经科患者的防范措施［J］.护士进修杂志，2009，24(8):708 －710.

［2］ 陈姬雅，李永连，程瑶琴.PICC堵管原因分析与对策［J］.护士进修杂志，2008，23(8):751 －752.

［3］ Xiang DZ，Verbeken EK，Van Lommel ATL，et al.Composition and formation of the sleeve enveloping a central venous catheter［J］.J VascSurg，1998，28:260 －271.

［4］ Murray R，Asch MD.Venous access:options，approaches and issues.Can Assoc Radiol［J］.2001，52(3):153 －164.