Merkel细胞癌1例

张鸫媛朱 骏冯 颖任万明∗石春蕊高 军

Merkel细胞癌1例

张鸫媛1朱 骏2冯 颖2任万明1∗石春蕊1高 军1

患者男，56岁。腹部皮下结节4个月余，无自觉症状。体检:上腹部、中腹部及左季肋部可触及10余个散在皮下结节，直径0.5～1.8 cm。组织病理示:瘤细胞呈巢团状、片状排列，浸润性生长，胞浆少。核膜清晰，核仁显著，部分可见核分裂相。免疫组化结果示:CK20(＋＋)，CKL(＋＋)，CgA (＋＋)，Syn(＋＋＋)，CD99(＋＋)，ki67＞70%。病理诊断:(腹壁)Merkel细胞癌。

Merkel细胞癌

临床资料 患者男，56岁。腹部包块4个月余。4个月前，患者发现腹部及肋腰部出现数个散在包块，大小不一，无自觉症状。包块渐增多、增大。患者否认类似疾患家族史。体检:上腹部、中腹部及左季肋部可触及10余个散在皮下结节，直径0.5～1.8 cm，皮肤表面从正常肤色到暗红色，无压痛，质地中等，与周围皮肤有粘连，但与深部组织界清，活动度好。双侧颞部可触及一皮下结节，表面皮肤颜色无明显改变，质地中等，活动度好，无压痛，其中左侧结节直径约1.5 cm，右侧结节直径约0.6 cm。

入院后于局麻下取腹部肿物行组织病理检查示:真皮层内见核大深染的异型细胞，圆形或多角形，大小较一致，胞浆少，核膜清晰，染色质细而散在分布，核仁显著，核分裂相易见，呈巢团状、片块状排列，浸润性生长(图1)。免疫组化示(图2、3):瘤细胞CK20(＋＋)，CKL(＋＋)，CgA(＋＋)，Syn(＋＋＋)，CD99 (＋＋)，TTF－1(－)，CK7(－)，CKH(－)，S－100(－)，LCA(－)，ki67＞70%。病理诊断:(腹壁)Merkel细胞癌。建议患者行扩大切除术及放化疗等综合治疗，1年后随访，患者已死亡。

图1 真皮内见核大深染的异型细胞，呈巢团状、片块状排列，浸润性生长，瘤细胞圆形或多角形，大小一致，胞浆少(HE，×400)图2 SYN阳性(Eilivision法，×400)图3 CK20阳性(Eilivision法，×400)

讨论 Merkel细胞癌是一种少见的呈上皮和神经内分泌分化的原发性皮肤肿瘤。1据统计，Merkel细胞癌的发病率在美国约为950～1300例/年，且呈上升趋势。最常见于高加索人(年发病率为0.23/10万)；男女发病率之比为1.56∶1；该肿瘤一般发生于老年人日光照射部位，中位年龄是69岁。2Merkel细胞癌的病因尚未清楚，目前研究显示，其发病可能与免疫抑制、病毒感染、紫外线照射等有关，3发生的解剖部位和地理分布提示日光照射是主要的危险因素。最常受累部位是头颈部(50%)和四肢(40%)，位于躯干和外阴者少于10%，发生于黏膜表面者罕有报道。4本例患者病变位于躯干部，范围广，进展迅速，预后较差。

Merkel细胞癌大多数表现为孤立性病变，表现为无痛性、半球形结节或硬结样斑块，边界清楚，直径介于2～5 cm之间，为红色、紫色或肉色，有时形成溃疡，一般在数周或数月内快速生长，侵袭性较强。52008年，Heath等6将Merkel细胞癌的临床特征总结为“AEIOU”:A(Asymptomatic)即指无症状性，即除局部无痛性包块以外，无其他全身特异性症状；E(Expanding rapidly)即指病情进展迅速，侵袭性强；I(Immune suppression)即指Merkel细胞癌患者常伴有免疫抑制；O(Old than age 50)即指发病年龄＞50岁，且发病率与年龄呈正相关；U(UV－exposed)即指病变多位于紫外线暴露部位。Heath等人6通过对195例病例分析得出，有89%的Merkel细胞癌患者出现了“AEIOU”法中的三项或三项以上症状，故认为可将“AEIOU”法作为诊断Merkel细胞癌的临床参考指标。

本病临床表现无特异性，诊断及鉴别诊断主要依靠组织病理检查及免疫组织化学检查。从组织病理学来看，Merkel细胞癌是一种小蓝细胞肿瘤，由大小一致、核呈圆形或卵圆形、胞浆很少的细胞构成；肿瘤细胞核膜清晰，染色质细而散布，核仁一般不明显，分裂相和核碎片很多；可见灶状梭形细胞分化。7免疫组织化学检查特点:Merkel细胞癌显示上皮和神经内分泌分化，肿瘤细胞表达低分子量CK和更特异的细胞角蛋白20。5

CK20是Merkel细胞癌敏感而相当特异的标记，其阳性表达率约为80%。低分子量CK和CK20阳性信号一般呈小点状位于核旁，也可呈帽状位于核旁或为胞浆弥漫阳性。8临床中，Merkel细胞癌常需与基底细胞癌、黑素瘤、淋巴瘤、汗腺瘤、低分化鳞状细胞癌、转移性神经母细胞瘤、原发性外周PNET以及转移性神经内分泌癌等相鉴别。其中，CK20加TTF－1对于鉴别皮肤Merkel细胞癌(CK20阳性，TTF－1阴性)与肺小细胞癌(＜10%的病例为CK20阳性，TTF－1阳性)很有帮助。8，9

由于本病发病率低，目前国际上尚缺乏标准的治疗方案。在临床实践中，普遍采用肿瘤扩大切除术及淋巴结清扫，再行放化疗效果较佳。2但在临床中具体手术切除范围目前尚缺乏统一标准，一般认为，切除边缘距肿物2～5 cm，且行组织病理检查证实切缘已切净的切除范围效果较佳；在化疗方案的制定及实施上，目前争议较大，部分学者不主张对Merkel细胞癌患者实施化疗；比较肯定的是术后采取适当的放疗能明显改善本病预后。2，3，5，10

本病预后差，远处转移、局部淋巴结浸润和局部复发的发生率高。在2009年国际抗癌联盟(UICC)公布实施的最新版恶性肿瘤的TNM分期规范中，对Merkel细胞癌的分期作了详细界定，详见表1。且相关研究表明其5年生存率I期、II期、III期、IV期分别为81%、67%、52%、11%(表1)。在临床中，早期诊断将提高其生存率。但由于该病临床表现无明显特异性，发病率低，目前对于本病的检测尚无较好指标，术前不易考虑到本病，初次切除范围多偏小，较影响本病转移及复发。11

表1 Merkel细胞癌的TNM分期及预后3，12

本例患者系中年男性，临床症状及体征无特异性，仅表现为腹部散在无痛性包块，且Merkel细胞癌发生于躯干者少见，在行肿物手术切除时切除范围偏小，且未及时行淋巴结清扫及放化疗等相关治疗，严重影响了该患者的预后。因而，能早期诊断及时治疗尤其重要。

1Goedert JJ.Merkel cell carcinoma:recent progress and current priorities on etiology，pathogenesis，and clinicalmanagement.J Clin Oncol，2009，27(24):4021－4026.

2Duprat JP，Landman G，Salvajoli JV，etal.A review of the epidemiology and treatment of Merkel cell carcinoma.Clinics(Sao Paulo)，2011，66(10):1817－1823.

3 Pink R，Ehrmann J，Molitor M，et al.Merkel cell carcinoma.A review.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2012，156(3):213－217.

4 Jaeger T，Ring J，Andres C.Histological，immunohistological and clinical features of merkel cell carcinoma in correlation to merkel cell polyomavirus status.J Skin Cancer，2012，2012: 983421.

5 Becker JC.Merkel cell carcinoma.Ann Oncol，2010，21(7):81－85.

6Heath M，Jaimes N，Lemos B，et al.Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients:the AEIOU features.JAm Acad Dermatol，2008，58(3):375－381.

7McCardle TW，Sondak VK，Zager J，et al.Merkel cell carcinoma:pathologic findings and prognostic factors.Curr Probl Cancer，2010，34(1):47－64.

8 BobosM，Hytiroglou P，Kostopoulos I，etal.Immunohistochemical distinction between merkel cell carcinoma and small cell carcinoma of the lung.Am JDermatopathol，2006，28(2):99－104.

9SidiropoulosM，HannaW，Raphael SJ，etal.Expression of TdT in Merkel cell carcinoma and small cell lung carcinoma.Am J Clin Pathol，2011，135(6):831－838.

10 Garneski KM，Nghiem P.Merkel cell carcinoma adjuvant therapy:current data support radiation but not chemotherapy.JAm Acad Dermatol，2007，57(1):166－169.

11 Sarnaik AA，Lien MH，Nghiem P，et al.Clinical recognition，diagnosis，and staging ofmerkel cell carcinoma，and the role of the multidisciplinary management team.Curr Probl Cancer，2010，34(1):38－46.

12Wittekind PDC.TNM 2010.Der Pathologe，2010，(2):153－160.

(收稿:2013－01－14 修回:2013－03－27)

Merkel cell carcinoma:a case report and review of the literature

ZHANG Dong-yuan，ZHU Jun，FENG Ying，et al.Department of Dermatovenereology，The First Clinical Hospital of Lanzhou University，Lanzhou，730000

We reported a case of 56 years'old male who presented with abdominal subcutaneous nodules without subjective symptoms for more than 4 months.Physical examination reveals about 10 subcutaneous nodules in the abdominal and left hypochondrium，0.5～1.8 cm each in diameter.Pathological diagnosis revealed tumor cellswith nest－like and clumps distribution，infiltrative growth，less cytoplasm，large nucleoli and abnormalmitoses.Immunohistochemical staining revealed positive reaction of CK20，CKL，CgA，Syn，CD99，ki67.Diagnosis of Merkel cell carcinoma wasmade.

Merkel cell carcinoma

1兰州大学第一医院皮肤性病科，兰州，730000

2兰州大学第一医院病理科，兰州，730000

∗通信作者