医疗保险知识简介（一）

□高彬

医疗保险知识简介（一）

□高彬

医疗保险——是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

为什么需要医疗保险？世界上没有无疾而终的人，有人说活到高龄就是“老死了”，“不算大病”。其实科学计算人类的寿命是128岁，没有几个人能活到这个年龄的，所以“老死”实际上也是病死，从医学角度来讲多为器官衰竭所致，因此每个人都有必要为自己建立疾病费用保障。

医保的特点：

基层医疗保险具有“基本医保，全民覆盖”的特点，缴费以低水平的绝大多数单位和个人能承受的费用为准，广泛覆盖城镇所有单位和职工及个人，使人人都能享有基本医疗保险的权利。参保人员完成缴费年限后可以终身享受。其次基本医疗保险具有“双方负担，统账结合”的特点；以“以收定支，收支平衡”为原则。因此，普通医疗保险只是一个基础，注重的是覆盖面，不可能解决所有的问题。只能以社会保险为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点。

医保账户分为两个账户，个人账户和统筹账户。用人单位付10%（基本医疗9%，大额互助1%）；个人付2%+3元（基本医疗2%，大额互助3元）。

个人帐户——个人缴费的部分全部进入个人帐户，属于个人，所有的本金和利息（每年参照银行同期居民活期存款利率计息）也为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

个人账户支付范围：通常被用来支付特定医疗费用，包括定点医疗机构发生的门诊、急诊的医疗费用；定点零售药店的购药支出；定点医院住院、门诊特定项目基本医疗费用。

用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人帐户：

1.35 周岁以下的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户；

2.35 周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户；

3.45 周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户；

4.70 周岁以下的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户；

5.70 周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户。

统筹账户——是指扣除划入个人帐户后的其余部分。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、检查治疗费等，体现基本医疗保险的共济性。

现以北京的参保人群为例，向读者介绍需要关注的几个要点：

一、缴费方法

职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

二、缴费年限

男性最少25年，女性最少20年，才能在退休后享受基本医疗保险。

三、报销上限

职工和个人上限30万元/年。一老一小上限为17万元/年。

四、报销标准

（一）在三级医院发生的住院医疗费用（在职）：

1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%;

2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%;

3.超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。

（二）在二级医院发生的住院医疗费用（在职）：

1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%;

2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%;

3.超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

（三）在一级医院发生的住院医疗费用（在职）：

1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%;

2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%;

3.超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

（四）退休人员在三级医院发生的住院医疗费用：

1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付95.5%，个人支付4.5%；

2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付97%，个人支付3%；

3.超过4万元的部分，统筹基金支付98.5%，个人支付1.5%。

（未完待续）