右美托咪定在冠心病病人腹部手术中的应用

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(1 武警后勤学院附属医院麻醉科，天津 300162； 2 武警后勤学院附属医院心外科； 3 河北联合大学基础医学院)

冠心病病人麻醉中最重要的问题是维持心肌供氧与需氧之间的平衡。气管插管、拔管和手术等伤害性刺激会引起冠心病病人明显的血流动力学指标波动,从而打破心肌氧供需平衡，甚至引发恶性心血管不良事件。右美托咪定(DEX)是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，它可抑制交感神经兴奋性，降低血浆儿茶酚胺水平，为临床麻醉提供了一种全新的药物选择[1-5]。本实验采用双盲、随机的方法，观察了DEX对冠心病病人腹部手术围术期血流动力学指标的影响及心电图ST段变化，为该类病人围术期合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年2月—2013年4月，选择在我院择期行上腹部手术的冠心病病人60例,ASAⅡ～Ⅲ级。根据2000年美国心脏病学会冠心病诊断标准或冠状动脉造影确诊为冠心病，NYHAⅡ～Ⅲ级。心电图检查均有不同程度ST段改变。排除已知对α2肾上腺素能受体激动剂过敏者，心电图示传导阻滞者。其中男36例，女24例；年龄48～63岁，中位数55岁；体质量55～82 kg，中位数67 kg。随机分为观察组和对照组，各30例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 麻醉方法

所有病人术前1 d晚口服雷尼替丁片剂150 mg，术前均常规禁食12 h、禁饮8 h,术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入手术室后开放上肢静脉,以12～15 mL/(kg·h)输入乳酸钠林格液,局麻下行桡动脉置管监测有创动脉压、脉搏氧饱和度以及心电图, 接脑电双频指数监测仪持续监测BIS值。为了避免与DEX负荷剂量相关的血流动力学功能紊乱[6]，观察组未使用负荷剂量，直接以0.5 μg/(kg·h)的维持剂量泵注 DEX，直至手术结束；对照组给予相同容积的生理盐水泵注至手术结束。两组均于泵注DEX或生理盐水20 min后开始麻醉诱导：依次缓慢静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg,BIS值降至45～55时停止输注丙泊酚,2 min后经口明视行气管内插管。麻醉维持：静脉持续泵注瑞芬太尼8～12 μg/(kg·h)、丙泊酚2～4 mg/(kg·h)，持续输注维库溴铵70 μg/(kg·h)，同时吸入体积分数0.005～0.020七氟烷，以维持BIS在45±5。手术结束前20 min 停止吸入七氟烷。插管及拔管前如果心率(HR)>90 min-1静脉注射艾司洛尔30～50 mg。

1.3 观察指标

两组分别于泵注DEX和生理盐水前(T1)、诱导后插管前(T2)、插管即刻(T3)、拔管即刻(T4)观察血流动力学指标，包括HR、平均动脉压(MAP)，气管插管、拔管时刻需给予艾司洛尔控制心率及ST段下降≥0.5 mV的病人数。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组病人手术期间MAP、HR变化

观察组和对照组病人T2时点HR、MAP均较T1时点明显降低，差异有统计学意义(F=17.163、10.683，q=6.158～10.738,P<0.05)。观察组T2、T3、T4时点HR和MAP与对照组比较，差异有显著性(t=1.958～6.575,P<0.05)。见表2。

2.2 两组气管插管及拔管时需给予艾司洛尔及ST段下降≥0.5 mV例数比较

观察组插管、拔管时分别有3例(10%)和2例(6.7%)病人需给予艾司洛尔控制心率；而对照组分别为20例(66.7%)、25例(83.3%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=8.076、9.276,P<0.05)。观察组病人在插管、拔管期间ST段下降≥0.5 mV分别为5例(16.7%)、4例(13.3%)，而对照组分别为25例(83.3%)、28例(93.3%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=8.372、9.675,P<0.05)。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组插管不同时间MAP和HR比较

3 讨 论

冠心病病人心功能储备及代偿调节功能明显降低，围术期容易发生心肌缺血、心律失常甚至心肌梗死等恶性事件，麻醉风险较高。如何维持冠心病病人围术期血流动力学指标稳定，减少心血管不良事件的发生一直是麻醉医生关注的问题。

DEX是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静、镇痛、抗焦虑、催眠遗忘和麻醉作用。近年研究表明，DEX可以预防围术期尤其是心血管外科手术时的心血管并发症，对心功能具有保护作用[1]。崔学军[2]研究结果显示，DEX能抑制冠心病病人围术期手术时各种刺激对自主神经功能的干扰，具有心肌保护作用。本研究中观察组围术期血流动力学指标平稳，与对照组比较差异有统计学意义；观察组插管时和拔管时心率>90 min-1需艾司洛尔控制的例数明显少于对照组，观察组在插管时、拔管时心电图显示ST段下降≥0.5 mV的例数也明显少于对照组，差异均有统计学意义。表明冠心病病人围术期应用DEX能维持血流动力学指标平稳，维持心肌氧供需平衡，显示出心肌保护作用。

DEX对心肌的保护作用主要体现在以下方面。①DEX具有抗心肌缺血作用[3]，表现为DEX抑制交感神经兴奋性，降低血液中儿茶酚胺水平，降低心脏后负荷，减少心肌氧耗；同时增强迷走神经兴奋性，减慢心率，延长左心室舒张期，增加左心室冠状动脉血流量，保证心内膜灌注，使心肌氧供需趋于平衡。②DEX能够降低围术期伤害性刺激所引起的促炎性细胞因子IL-6和TNF-α的释放[4]，而这些炎性递质可能是导致冠状动脉痉挛、粥样斑块破裂出血的重要原因。③DEX具有抗心律失常的作用，CHRYSOSTOMOU 等[6]在先天性心脏病病人麻醉诱导后直至术后持续使用DEX，实验组室性心动过速、室上性心动过速发生率低于对照组(0 vs 25%、6% vs 25%)，差异有统计学意义，提示先天性心脏病病人应用DEX能降低围术期心律失常的发生。DEX抗心律失常的作用与其增强迷走神经活动有关；另外可能与中枢神经系统的咪唑啉-Ⅰ受体有关。

DEX可引起心动过缓和低血压，尤其是对于高龄、高血压、迷走神经张力高、心脏传导阻滞等病人，更易引发心动过缓，甚至窦性停搏。DUPANOVI等[7]在心房颤动射频消融治疗中，实验组以0.7 μg/(kg·h)的DEX维持剂量联合小剂量咪达唑仑和芬太尼镇静，尽管未给予负荷剂量， MAP明显下降；与接受DEX 1 μg/kg负荷剂量和1 μg/(kg·h)维持量的健康志愿者MAP下降幅度相似，考虑其原因与心房颤动病人心脏节律明显改变、射血分数下降及术前应用多种控制心率药物有关。因此，本文考虑到病人的心功能情况，为避免产生与负荷剂量相关的血流动力学指标紊乱，未给予负荷剂量，而是直接以0.5 μg/(kg·h)维持剂量持续泵注DEX。结果显示，观察组诱导后插管前MAP较基础值下降15%～20%，HR较基础值下降15%～26%，没有观察到需要处理的心动过缓及低血压病人。

综上所述，对于冠心病病人在非心脏手术中应用0.5 μg/(kg·h)的DEX维持量持续泵注，能保证围术期血流动力学指标稳定，维持氧供需平衡，降低心肌缺血的发生率，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] WIJEYSUNDERA D N, BENDER J S, BEATTIE W S. Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2009,7(4):4126-4132.

[2] 崔学军. 右美托咪定对老年冠心病患者上腹部手术心率变异性的影响[J]. 中国老年学杂志, 2011,31(22):4343-4345.

[3] GUO H, TAKAHASHI S, CHO S, et al. The effects of dexmedetomidine on left ventricular function during hypoxia and reoxygenation in isolated rat hearts[J]. Anesth Analg, 2005,100(3):629-635.

[4] 宫丽荣,余建波,张园,等. 右美托咪定对冠心病患者非心脏手术期间的心肌保护效应[J]. 中华麻醉学杂志, 2011,31(2):160-162.

[5] 陈思佳,张林,王世端,等. 右美托咪定对神经外科手术病人麻醉苏醒血流动力学指标影响[J]. 齐鲁医学杂志, 2012,27(1):37-39.

[6] CHRYSOSTOMOU C, SANCHEZ-DE-TOLEDO J, WEARDEN P, et al. Perioperative use of dexmedetomidine is associated with decreased incidence of ventricular and supraventricular tachyarrhythmias after congenital cardiac operations[J]. Ann Thorac Surg, 2011,92(3):964-972.

[7] DUPANOVI C M, LAKKIREDD Y D, EMERT M P, et al. Utility of dexmedetomidine in sedation for radiofrequency ablation of atrial fibrillation[J]. J Perianesth Nurs, 2013,28(3):144-150.