古代医家对失眠病因病机的认识

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(1.广州中医药大学，广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)



古代医家对失眠病因病机的认识

凌燕1，冼绍祥2*，刘树林2

(1.广州中医药大学，广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

古代医家认为，失眠病因复杂，外邪、情志、病后、劳逸、饮食等均可致不寐。病机多样，不外乎阴阳失调、营卫不和、脏腑损伤、气血失调及痰火、瘀血致病。在寒热辨证上，大多认为不寐以热证居多，或为实热，或为虚热，或为肝火，或为痰热，宜随证治之。

失眠；中医睡眠医学；病因；病机

失眠是指以经常不能获得正常睡眠为主症的一种病证。一般认为生理性睡眠(正常睡眠)少于5～6 h，且每周至少发生3次，并持续1个月以上者，谓之失眠症。中医称之为“不寐”。其主要表现：轻者入睡困难，或寐而不酣，或时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，经久不愈，并常伴有头晕、头痛、心悸、健忘、多梦、神疲乏力、虚烦等。失眠在《内经》中称之为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”；《难经》始称“不寐”；《中藏经》称“无眠”；《外台秘要》称“失眠”；《圣济总录》称“少睡”，《太平惠民和剂局方》则称“少寐”；《杂病广要》称之谓“不睡”。本文通过查找《中华医典》[1]中包含不寐、失眠、不得眠、不得卧、目不瞑、不能眠、无眠等词的条文，系统学习古代医家对失眠病因病机的认识。

1 病因

古代医书中提到导致失眠的病因复杂多样，除去因“结胸”“支饮”“胸痹”“水气”“肺痈”“产后腹痛”“转胞”“吐血”“心水”“金疮杖疮”等病引起的失眠外，主要可分为以下几种。

1.1 外邪侵袭 《素问·至真要大论》曰：“夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火”。说明各种疾病都可感受六淫之邪而发生，失眠亦不例外。《黄帝内经·邪客第七十一》提出：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。厥气，即邪气，或因外感，或因内伤，均可致阴阳之气厥逆，故名厥气。由此可见，外感邪气是失眠的一个重要病因；张景岳《景岳全书》曰：“凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也”。清·江涵暾《奉时旨要》提出：“外而风寒邪热，暑气乘心，内而饮食湿痰，水饮滞胃，皆使不寐”。又有清·程国彭《医学心悟》曰:“有风寒邪热传心，或暑热乘心，以致躁扰不安者，清之而神自定。”说明风、寒、热、暑气等外邪均可客于脏腑，或侵袭经络，致脏腑功能紊乱，经络阻滞，引发失眠。

1.2 情志失调 清·梁廉夫《不知医必要》：“故或为惊惕，或为恐畏，或有所系悬，或多所妄思，以致神魂不安，终夜不寐，此虚症也”“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐”。《沈氏尊生书·不寐》也指出：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不眠”。可见，喜怒哀乐惊恐忧思等情志过极均可导致脏腑功能紊乱，而发生不寐之症。即所谓五志过极易从火化，心火内炽，心神扰动而不寐。

1.3 病后体虚 明·王肯堂《伤寒证治准绳·不得卧》曰：“活人云汗为火之液，汗多则神昏故不眠，大热则神不清故不眠，大下则动血，心主血故不眠，瘥后热气未散阴气未复故不眠”。说明大汗、大热、大下及疾病瘥后可使机体阴液亏虚，阴虚阳亢而致失眠。清·余师愚《疫疹一得》云：“瘥后气血两虚，神不守舍，故烦而不寐”。指出疾病后人体气血两虚，心失所养，心神不安而不寐。《诸病源候论》则云“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”，说明病后体虚，阴气不足，阳不入阴，而致不寐。

1.4 劳逸失调 《景岳全书·不寐》有云“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。可见，劳倦、思虑太过极易伤脾，致脾虚气弱，运化失职，气血生化乏源，营血亏虚，心神失养而不寐。丹波元坚《杂病广要·不眠》：“今人久坐夜宴，及劳神过度，反不得眠，是卫气久留于阳，阳主动，理可见矣”。说明劳力、劳神均可使卫气不循常道，阳不入阴，而致不寐。

1.5 饮食不调 清·程国彭《医学心悟·不得卧》云：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也”。指出饮食不节，脾胃受损而不能运化，食积停滞胃腑，中脘之气窒塞不舒，阳明之脉逆而不下，故出现不寐。除饮食外，浓茶也是造成不寐的因素。清·梁廉夫《不知医必要》认为：“茶性阴寒，阳为阴抑则不寐”。清·程杏轩《杂证汇参》：“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐，以心气之被伐也”。

2 病机

2.1 阴阳失调，营卫不和 《内经》认为失眠的根本病机是卫气不能入营，即阴阳不能相并。《灵枢·邪客》篇：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。治疗的方法是“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”，所用方剂为“半夏汤”，认为能使“阴阳已调，其卧立至”。认为外邪使人不寐，是因邪气阻滞卫气循行之道及伤及脏腑出现阴虚，阳不入阴而成。而半夏汤则能“通其道”“祛其邪”“调阴阳”，故可取效。

清·程杏轩在《杂证汇参》中提出失眠的病理变化及正常睡眠的生理过程：“不寐一证，责在营卫之偏胜，阴阳之离合。医家于卫气不得入阴之旨而细心体会之，则治内虚不寐，何难之有？夫卫气昼行于阳二十五度而主寤，夜行于阴二十五度而主寐。平人夜卧之时，呵欠先之者，以阳引而升，阴引而降，阴阳升降，然后渐入睡乡”。这里指出，卫气在昼夜分别运行于阳、阴二十五度，故平人与自然相应，而有夜里卧息(寐)，日间起作(寤)的生理节律。隋代巢元方《诸病源候论》述：“夫卫气昼行于阳，夜行于阴。阴主夜，夜主卧，谓阳气尽，阴气盛，则目瞑矣。今热气未散，与诸阳并，所以阳独盛，阴偏虚，虽复病后，仍不得眠者，阴气未复于本故也”。宋·《圣济总录》曰：“论曰营卫之气，昼行于阳则寤，夜行于阴则寐。伤寒瘥后，脏腑皆虚，营卫出入，不能循常，缘热邪未散，与阳气并，卫气独行于阳，不得入于阴，则阳实阴虚，故不得眠”。卫气昼行于阳，夜行于阴，行于阳者行于身，行于阴者行于脏。人体寤寐是由营卫气的运行状态所决定，在营气充盛、营卫运行之路畅通的基础上，通过卫气出入运行来接引交通阴阳。营卫不和，阴虚阳亢，阴阳不得交通则致不寐。阴阳不调可分为阴虚不能制阳，及阳盛不得入于阴分，正如明朝徐春甫《古今医统大全》所言：“阳盛阴虚，则昼夜不得眠。盖夜以阴为主，阴气盛则目闭而卧安。若阴为阳所胜，故终夜烦扰而不得眠也。所谓阴虚则与夜争是也。大抵伤寒不眠者，盖热也。诸阳相并，阴阳未复，所以不眠。有大热而神不清亦不眠，有大下而动血，心主血，亦不眠。瘥后热气与诸阳并，阴气未复亦不眠”。

2.2 脏腑损伤 《素问·病能论篇》：“人有卧而有所不安者，何也？岐伯曰：脏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也”。指出凡五脏受伤，皆能使卧不安，五脏主藏精者也，脏有所伤则精有所失，精有所失则神有不安，故必使精复神安，则卧亦安矣。

2.2.1 心脏 心者,君主之官，神明出焉，古代很多医家均认为心是不寐发生的主要病位。《内经·胀论》认为：“夫心胀者烦心短气，卧不安”。《华氏中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十四》云：“心者五脏之尊号，帝王之称也。……虚则多惊，惕惕然无眠”。明·秦景明《症因脉治》曰：“曲运神机，心血耗尽，阳火旺于阴中，则神明内扰，而心神不宁，不得卧之症作矣”。又认为：“真阳素乏，木不生火，心气虚则心主无威，心神失守，而夜卧不安之症作矣”。指出心血虚及心气虚均可致不寐。《不知医必要》：“此症当分有邪无邪。……若无邪者，皆由营气之不足，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐畏，或有所系悬，或多所妄思，以致神魂不安，终夜不寐，此虚症也”。也强调心血不足易引起失眠。

2.2.2 肾脏 肾脏在不寐的发病中也起着重要作用。心之藏神正常,有赖肾精化气生神，为神明之基础，故积精可以全神。肾为水脏位于下，肾精充足才能不断化生少火以养心阳，使在上之心阳能促进精气化生并使之归藏于肾，心肾互济，水火交融，精神和谐互用，人之睡眠乃得安稳。正如明朝徐春甫《古今医统大全》有言：“有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢，亦不得眠”。清·陈士铎《辨证录》：“有人昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也，盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾，今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳”。《清代名医医案精华·陈良夫医案》说：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常也”。

2.2.3 胃腑 《素问·逆掉论篇》首次提出了“胃不和，则卧不安”,指出暴饮暴食、饥饱无常等损伤脾胃，痰湿食滞均可使阳明经气不和而致不寐。明·薛铠《保婴撮要》：“阳明，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。……若脾胃气盛，则脏腑调和，水谷之精，各各融化，以为平和之气。若胃气一逆，则气血不得其宜，脏腑不得其所，不寐之症，由此生焉”。清·余师愚《疫疹一得》亦云：“寤从阳，主于上；寐从阴，主于下。胃为六腑之海，毒火壅遏，阻格上下，故不寐”。可见因外邪、内伤等原因引起的胃气不和是导致不寐的一个重要病机。

2.2.4 肝脏 肝有主藏血、主疏泄的功能。《素问·五脏生成篇》:“故人卧血归于肝”。《灵枢·本神》又云：“肝藏血，血舍魂”。肝的藏血功能正常，则魂有所舍。若肝血不足则魂不守舍，可见惊骇多梦、卧寐不安、梦游、梦呓，甚则出现幻觉等症。肝郁也可致不寐，正如《辨证录·不寐门》中云：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心”而则不寐。明·秦景明《症因脉治》中提出肝火不得卧：“肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”。由此可见，肝体不充，肝用失司均可致不寐，主要表现为寐而易惊、多梦等。

2.2.5 胆腑 清·冯兆张《冯氏锦囊秘录·方脉不寐合参》曰“夫胆为清静之府,与肝为运，以肾为源，当其阴阳和则开合得所，动静合宜，昼得乾动之功，夜得坤静之义。若有浊气，如火如痰者扰之，则不眠”。隋代巢元方《诸病源候论》有云：“若心烦不得眠者，心热也；若但虚烦而不得眠者，胆冷也”。清《王九峰医案》：“脉来动滑，按之则弦，不知喜怒，多疑多虑，心胆自怯，郁损心阴，胆虚不寐。惊则气乱伤心，恐则精怯伤肾。……肝虚胆虚，胆冷无眠，胆虚亦无眠”。由上可见，胆为“中正之官”“清净之府”，具有贮存胆汁、排泄胆汁及主决断的作用。情志郁结，肝胆气机不利，胆汁排泄不畅，影响脾胃运化功能，即所谓“木不疏土”也；另外肝胆气机郁滞易化火生痰，痰热内扰，则胆腑不清，胆热上扰心神而致失眠。若胆虚气怯，决断无权，遇事易受惊恐，引动心神亦可致失眠。

2.2.6 肺脏 肺主气，司呼吸，有宣发肃降的功能。肺可主气则气机调畅,人的精神情志活动如常，故能安寐。若肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽、气喘等，神为邪扰而不能寐。《素问·病能论》曰：“肺者脏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧”。另外肺与卫气关系最为密切，《灵枢·邪客》曰：“卫气者，昼行于阳，夜行于阴。若卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，故目不瞑”。故肺气不利，影响卫气功能亦可致失眠。

2.3 气血失调 明·朱棣《普济方》曰：“夫血为荣，气为营，昼行于阳，夜行于阴。……今虚劳之人，气血俱弱，邪气稽留于内，卫气独行于外，灌注于阳，不入于阴。阳脉满溢，阴气既虚，则阳气大盛，遂生烦热。营卫不和，故不得眠也”。《景岳全书·不寐》指出：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。可见，各种原因所导致的气血亏虚，均可使心神失养而不寐。

2.4 病理因素 病理因素致病主要包括痰火及瘀血。

2.4.1 痰火为病 明朝徐春甫《古今医统大全》:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤、火炽痰郁而致不眠者，多矣。……此宜快脾发郁、清痰抑火之法也”。张璐《张氏医通》：“不寐有二：……有痰在胆经，平人不得卧。……曷知五志不伸，往往生痰聚饮，饮聚于胆，则胆寒肝热，故魂不归肝而不得卧”。《医碥》清代何梦瑶：“阴虚有火则动扰，故心烦而不得卧也”“有痰舍心经，神不归舍不寐”。清·秦之桢《伤寒大白》：“不得卧，杂症多属内火”。均提出痰热、痰火内扰，致心神不安，引起失眠。

2.4.2 瘀血为病 清代王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中指出:“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，此血府血瘀”“失眠一证乃气血凝滞”“夜睡梦多是血瘀”。并创制血府逐瘀汤治疗“夜不能睡，用安神养血药治之不效者”。可见，血瘀也是导致不寐的病机之一。

2.5 不寐的寒热辨证特点 在失眠的寒热辨证上，众多医家均认为不寐以热证为多，或为热扰心神，或为阴虚火旺，心肾不交，或为肝郁化火，或为痰热内扰。如明代秦景明认为“不得卧之证，诸经皆有，主热者多”。徐春甫认为失眠多为“痰火”而致，体气素盛者失眠可直清痰抑火，若久病之后，或妇人产后，或劳心思虑太过，多为心脾心气损耗，宜在补益之上行祛痰热之法。

清代《伤寒绪论》提出：“伤寒邪热传里，阴为阳扰，所以眠卧不宁，盖阳主动，动则使人烦心，不得眠，若邪气在表，必无热邪内扰之理，故少阴虽有烦心不眠，皆为传经热证，而非直中阴寒。阴主静，静则多眠，安有反不得眠之理”“不得眠有数证，皆为阳盛，切禁温剂，惟汗吐下后，虚烦脉浮弱者，因津液内竭，则当从权用真武汤温之。此太阳坏病治例，而非少阴阴寒之谓也”。

综上所述，古代医家认为失眠病因复杂，外邪、情志、病后、劳逸、饮食等均可致不寐；病机多样，不外乎阴阳失调、营卫不和、脏腑损伤、气血失调及痰火、瘀血致病。在寒热辨证上，大多认为不寐以热证居多，或为实热，或为虚热，或为肝火，或为痰热，宜随证治之。

[1]中华医典编委会.中华医典(4版)[M].长沙:湖南电子音像出版社,2007.

Theancientphysicians’understandingoftheetiologyandpathogenesisofinsomnia

LING Yan1,XIAN Shaoxiang2*,LIU Shulin2

(1.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,510405,China;2.The First Affiliated Hospital to Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

The ancient physicians thought the causes of insomnia were complex.Pathogenic factors,emotion,diseases,diet and overwork can cause insomnia.And the pathogenesis of insomnia was diverse.Imbalance of Yin and Yang,disharmony of Ying and Wei,viscera injury,imbalance of Qi and blood,phlegm-fire and congestion give rise to the disease.In the respect of cold and heat differentiation,most physicians thought heat syndrome was the main syndrome,which includes excessive heat syndrome,deficiency heat syndrome,liver fire and phlegm-heat.Therefore,we should decide the treatment according to the syndromes.

isomnia;sleep medicine of TCM;etiology;pathogenesis

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.01.075

凌 燕(1983-)，女，博士研究生，主治医师，研究方向：中医心身医学。

] 冼绍祥，男，教授，博士研究生导师，电子信箱：zhongyfy@126.com。

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2095-6258(2014)01-0169-04

2013-09-24)

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