医疗机构医保管理面临困难的原因分析及对策

赵松岩

（赤峰市医院， 内蒙古 赤峰024000）

医疗机构医保管理面临困难的原因分析及对策

赵松岩

（赤峰市医院， 内蒙古 赤峰024000）

我国医疗保险制度改革的不断推进，对人们的生活与社会的稳定带来了极大的影响.在国家医疗改革不断发展的同时，医疗保险制度也得到一定的改进，医疗保险市场也随之不断增大，各类医疗保险新政也逐步推出.随着上述现象的不断出现，给相关的医保定点医疗机构的医保管理带来了一定的问题.鉴于此，文章将对现今医疗机构医保管理中所面临的新形势、新局面进行阐述，分析医保管理面临困难的原因，并提出相应的解决对策，以便有效加强医疗机构的医保管理水平与能力，进而更好的适应我国医疗保险制度改革.

医疗机构；医保管理；对策

近年来，我国新的医改制度得到快速的发展与推进，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险等的覆盖面也随之变大，医疗保障水平得到了极大的提升，参保人数也呈现逐渐上升的趋势.伴随着医疗保险制度的不断改善，医疗保险市场的逐渐加大，这不仅对医疗机构带来了一定的影响，同时也使得医疗机构的医保管理问题面临着极大的挑战.因此，搞好医疗机构的医保管理工作，对医疗机构的生存与可持续发展具有极为重要的现实意义，是目前医疗机构管理工作中必须高度关注的一个重大问题.

1 医疗机构医保管理面临的新形势

1.1 医保覆盖面扩大

在“十一五”末，我国医疗保险制度已经逐步得到改善，医保所覆盖的群体已由最初的1亿多人发展为12亿多人，已经基本上达到了全覆盖的目标.其中，有将近2.25亿人参加了城镇职工医疗保险，近2亿人参加了城镇居民医疗保险，其参保率已经达到了85%以上；8.3多亿人参加了新型农村合作医疗保险，其参合率已经高达90%.依据国家“十二五”的相关规划，未来城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗保险的参保率均将达到九成以上.

1.2 政府补助水平的提升

近些年来，我国政府加大了新型农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险的补助力度.城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险统筹范围以内的住院费用的支付比重，已经提升到70%以上.各医疗保险的最高支付限额也有所提高，以新型农村合作医疗保险为例，其最高支付的限额是我国农村居民年人均纯收入的6倍.

1.3 办医形式的多样化发展

在新医疗改革中明确指出，坚持非营利性医疗机构为主，营利性医疗机构为辅，公立医疗机构作为主导，非公立医疗机构一同发展的基本原则[1].现今，有大量的民营资本开始融入到医疗卫生领域中，成立了许多非营利性质的医疗机构，同时和公办的医疗机构享有平等的待遇.

2 医疗机构医保管理面临困难的原因分析

通过对当前医疗保险管理形势的分析，可以发现医疗机构的医保管理是发展和困难同在.同时，在医保全民覆盖的形势下，医疗保险的市场需求不断扩大，并且拥有极为巨大的发展空间.在对医疗保险制度进行改革以前，医疗机构所接收并诊治的病人均是自费治疗，即使是利用公费医疗的病人，其医疗费用的缴付也是采取现金支付的方式.医院所需要承担的工作就是提供好的医疗服务给就诊的患者，对于患者医疗费用的控制是没有任何概念的.在采取医疗保险改革以后，医院及其医务工作人员在短时间内难以达到医保改革的相关规范，这必然会使得医疗保险体系中的各方产生一定的冲突.以下将从医保病人、保方以及供方等展开说明.

2.1 从医保病人的角度分析

在整个医疗费用当中，保方医保基金所负担的比重比较大.所以，在就医的过程中，由于受到自身思想意识的影响，患者往往期望自身花费较少的治疗费用，获得医疗机构更好、更全面的医疗服务.对于“基本医疗”这一定义，部分患者并没有完全的理解，在就医时不断的要求医院用最好的药物、最好的材料进行治疗，还有一些医保患者在住院时期，家属要求医院“顺便”给自己检查或用药的情况；更为严重的是，部分患者存在“冒名顶替”的风险.上述这些情况无疑会对医疗机构的医保管理带来极大的挑战.

2.2 从保方的角度来看

当前，我国城镇职工基本医疗保险政策采取的是“低水平，广覆盖”，在这基础之上，全部实行“以收定支，收支平衡，超支不补”的原则[2].在这种政策下，针对其中超支的部分医疗费用，通常是实行医疗机构分摊的方式，所以，医疗机构采取各种手段对其进行管理与控制，例如人次、费用双定额指标等方式.针对“双定额指标”的管理方式，是指对于超出定额医保费用之外的费用，医疗机构先予以垫付，然后根据年终考核的情况，保方支付超出额定医保费用之外的费用.在这种“双定额指标”的方式下，保方通常占据绝对的支配地位.

2.3 从供方的角度来看

部分医疗机构的工作人员，在对和需方（患者）的关系进行处理时，常常无法真正理解医保政策的关键精神，在提供医疗服务的过程中，存在一些违规的情况，例如过度医疗、越位医疗等，进而导致医疗费用的过度浪费[3].近些年来，需方对医疗服务的需求呈现逐渐上升的趋势，但随之也带来了一定的矛盾与问题，具体表现为需方的医疗需求加大，而医保所准许报销的范围却比较小.为了防止矛盾的扩大化，通常针对医保病人所提出的要求，医务人员都会无条件的予以满足.这种情况必然会发生开“搭车”药、反复用药、滥用药物以及出院时超额带药等现象，进而在一定程度上加大了医疗保险的费用.另外，由于受到经济利益的诱惑，一些医务人员会开大处方，这同样加大了医保基金的费用.

3 加强医疗机构医保管理的有效对策

针对医疗保险制度给医疗机构管理所带来的巨大影响，医疗机构必须采取有效的对策，将自身的内在潜能充分挖掘出来，强化医疗机构的内部变革，加强医疗机构的管理水平，进而有效提升其自身的整体竞争力.

3.1 院领导给予高度的关注与支持

首先，“低保障，广覆盖”是我国医保改革的一项基本原则，但是在不久的未来，医保将会成为我国一种主要的就医形式，到医院就医的患者将可能都是医疗保险参与者，且将在整个医疗机构的收入中占据重要位置.因此，医疗机构的领导层对医疗保险制度应当给予正面的认识，进一步强化搞好医疗保险工作的思想意识.其次，在医疗机构的各个部门中，都或多或少的涉及到医保内容，所以，医务工作人员应该正确、深刻的认识医保工作，并且共同努力，进而推动医保政策在医院的贯彻落实.再次，对医疗保险政策进行详细的研究，并制定出具有可操作性的医疗保险工作体制，这是当前医疗机构做好医保管理工作的关键所在.医疗机构的领导者应当在原有医保政策的基础之上，构建全新的医保管理体制，实行更为系统的管理措施，全面贯彻落实医保政策的分析和宣传，对各个医疗单元的医保情况进行定期的检查，加强对医保硬件设施的建设，进而为医疗机构医保管理工作的开展提供一个理想的平台，提升医保管理工作的效率与质量.

3.2 强化合作与交流

医疗机构应当进一步强化和医保经办单位之间的互动与沟通，构建互助、互信的合作关系.在不断交流与沟通的过程中，使其能够对医院内部管理机制有一个全面的认识与了解，了解在医疗大背景下，医疗机构的发展情况和面临的困境，使其能够意识到为何医保费用会超出，同时清楚、全面、系统的了解医院所接收并诊治的主要病种和医院医疗费用的客观影响因素.通过这种方式，不但能够为医疗机构获取更多的控费指标和政策性补助，同时还对医保经办机构与医疗机构之间构建长期、稳定、和谐的合作关系极为有利，进而促使医疗机构获得更为长远的发展.

3.3 转变管理理念，改善医保管理

（1）改善医院内部管理体制，通过制度来对医保行为进行规范与管理.医院应当建立健全内部医保管理体制与对策，使其和医保政策相统一；构建医院内部业务科室的医保制度实行情况审查考核体系；对医院内部的医保监管体系进行进一步的改善，以便将监督小组的功能与价值充分展现出来，实施动态化的跟踪，一旦发现问题及时向上级反馈，进而对其进行有效的整治，从而在医院内部形成健全的自我约束体制.

（2）进一步强化院、科之间的交流与互动，激发科室自主管理的积极性与主动性.首先，依托医院内部的信息系统，让临床科室的医务工作人员可以及时掌握医保病人的各项指标，例如药物的比例、人均费用以及医疗费用等等[4].其次，强化日常的监督与管理，一旦发现问题及时向临床科室予以反映，一同对问题进行详细的分析，找出原因所在，进而提出相应的对策与措施进行整治；针对已经整治但依然反复发生的问题，院方应当协助临床科室制定有效的整治对策，并协同科室对项目成本进行分析与研究，进而找出自我控制的落脚点.

（3）采取医保质量标准化指标管理，加强审查考核.医院应该与相关的医保政策相结合，研究出高效的医保服务管理模式，并且制定出满足医院管理实际的医保和量化考核指标管理策略，进而在整个医院医保工作的过程中实施质量标准化考核管理制度[5].另外，医院还可以设定一个“医保管理奖”，对医保费用进行科学控制的状况、综合服务等情况予以审查与评比，对表现突出的临床科室予以奖励；同时在对科室主任与护士长任职考核中，将医保管理纳入考核的内容.

3.4 加大教育与培训，提高医务人员的配合度

医疗机构应当定期组织医务人员参加有关医保政策的培训，这是当前搞好医保管理工作的基本.医院通过制定学习计划与培训制度，定期号召医务工作人员参加培训，且将有关的医保政策编订成小册子，发给医院各个临床科室的工作人员.另外，医院还可以通过其它形式加强对医务人员的培训，例如宣传栏、院周会、科室例会等，以便使医务工作人员能够全面的了解相关的医保政策，进而能够较好的履行医保政策中的各项规定.

4 结束语

综上，医疗机构医保管理是一个极为繁杂且系统的工程项目，它的涉及面极为广泛，几乎包含了医院管理的各个层面、各个环节.医疗机构要想在不断变化的医疗改革当中，搞好自身内部的医保管理工作，那么就必须积极号召医院的全体职工，一同努力.在新时期、新形势下，医疗机构应当对自身的经营理念进行不断的更新，开展深入的学习与研究，进一步强化自身的内部管理能力，加强医院制度的改革与建设，提升竞争力.只有这样，才能确保医疗机构医保管理工作的顺利开展，才能使医疗机构在不断变化的医疗卫生改革的大背景下得到可持续的发展.

〔1〕胡学军,郑剑霄.医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策[J].中国医药导报,2009,6(15):120-122.

〔2〕李孛,白剑中.如何应对医保定点医疗机构医保管理中面临的困难以加强医院医保管理[C].第二届全国医院医保管理学术年会论文集.2010.299-303.

〔3〕宋战松,韩文学.定点医疗机构在医保管理中面临问题之我见[C].第一届全国医院医保管理学术年会论文集. 2009.200-202.

〔4〕李万华,张艳芳.在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作[J].中华全科医学,2012,10(11):1800-1802.

〔5〕邵玫,辛然,韩全意，等.医院医保管理的重大变革—总额预付[J].中国卫生产业,2012(27):152.

F840.684

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1673-260X（2014）07-0051-02