310例保留后瓣的二尖瓣人工瓣置换术的临床分析

孙炜琪 刘锦屏 秦良光 张怀军

1) 江苏连云港市第一人民医院心脏外科 连云港 222000 2) 北京阜外心血管病医院心脏外科 北京 100037

Lillehei 等［1］于1964年率先采用保留瓣下结构的二尖瓣置换术，发现术后左心功能恢复良好，低心排和左心室破裂发生率明显降低，但因临床上对是否保留瓣下结构以及保留程度存在分歧。二十世纪九十年代随着人们对二尖瓣瓣下结构、瓣环与左心室壁之间在解剖和生理上相互关系深入认识，发现左心室正常舒缩功能的维持有赖于二尖瓣环－乳头肌结构的连续性，保留二尖瓣后叶及瓣下结构以保留左心室收缩结构的完整对术后左心功能的维持、存活率和活动能力的改善有重要作用。2007 －02 －2013 －02，我们共完成保留二尖瓣后瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换术310例，现将诊治经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者310例中男112例，女188例，年龄17～74 岁，平均(48.3 ±19.2)岁。均明确诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。主要症状为静息或活动后心悸、气喘、胸闷，部分伴腹水及下肢水肿。合并其他系统疾病，其中高血压病史24例，糖尿病史11例，陈旧性脑梗死19例。合并中度以上三尖瓣反流者255例，合并中度以上主动脉瓣狭窄或关闭不全103例，心电图检查示:273例合并心房颤动。术前心功能分级(NYHA)I 级33例，II 级119例，III 级126例，IV 级32例。胸部X 线片示:心胸比率0.53～0.80(0.60 ±0.12)。心脏超声心动图示:左心室舒张末直径(LVEDD)(58.5 ±9.7)mm，左心室射血分数(LVEF)0.53 ±0.05。大于50 岁患者术前均行冠状动脉造影检查，合并冠心病24例。

1.2 手术方法 全组均采用静吸复合全麻，体外循环(CPB)全部采用膜式氧合器。所有患者均采用胸骨正中切口径路。升主动脉及上、下腔静脉插管进行体外循环。体外循环降温至鼻咽温28℃左右，经升主动脉根部灌注含血冷心肌停搏液。若并存主动脉瓣关闭不全，则切开升主动脉根部，经冠状动脉开口顺行灌含血冷心肌停搏液，心包腔置冰屑降温。拟行双瓣置换患者经右上肺静脉根部置左房引流管行左心房引流，经右心房－房间隔切口显露二尖瓣，自前瓣12 点处距瓣环3 mm 处切开，将前瓣切口沿瓣环向两侧延伸至前、后交界。于二尖瓣前、后两交界处切除前瓣叶及瓣下腱索，保留后瓣叶范围视瓣叶钙化及腱索、乳头肌挛缩融合程度而定，若后瓣叶无明显钙化，腱索、乳头肌挛缩融合轻微，则予全部保留，如程度严重，尽量保留瓣下几根主要的腱索及与之相连的瓣膜组织，切除多余、细小腱索和严重融合挛缩的腱索及相关瓣叶，彻底清除后瓣叶的钙化结节，选用型号合适的人工瓣，用2 －0Prolene 线自6 点开始连续缝合，从左房面进针，左室面出针，经“红白交界”，再从保留的后瓣叶游离缘3 mm 处进针，左房面出针，最后缝至人工瓣膜缝合环上，使后瓣瓣叶折叠缝合于瓣环和人工瓣膜缝合环之间，不影响植入瓣膜瓣叶的开放，缝合完毕于12 点处打结，采用测瓣器检查人工瓣膜的启闭功能。主动脉阻断时间34～120 min，平均(61 ±23)min;体外循环时间43～160 min，平均(76 ±29)min。术后引流量186～873 ml;平均(455 ±126)ml。同期行主动脉瓣置换术103例，三尖瓣成形术255例，冠状动脉搭桥术18例，血栓清除+ 左心耳缝闭术89例，无术中死亡病例。

2 结果

2.1 治疗结果 手术后早期发生并发症14例，其中二次开胸止血1例，低心排血量综合症4例，脑部并发症2例，肺部感染3例，肾功能不全1例，切口感染2例，III 度房室传导阻滞1例。术后早期死亡2例，死亡率为0.65%，均为低心排血量综合症。

2.2 随访情况 术后随访6个月～6年，术后6个月胸片示:心胸比率0.50～0.69(0.53 ±0.04)。心脏超声心动图示:左心室舒张末 直 径(LVEDD)(50. 3 ± 9. 5)mm，左 心 室 射 血 分 数(LVEF)0.58 ±0.06，无瓣周漏，人工瓣功能良好，各指标明显优于术前。术后1年后心功能I 级253例，Ⅱ级57例，生活质量良好。

3 讨论

Cruz 等［2］研究证实，左心室肌、乳头肌－二尖瓣环的连续性对左心室收缩功能的平均相关作用分别为66.5%和30.6%。因此保留瓣下结构的二尖瓣置换术更有利于术后LVEF 的改善［3］，而且保留后瓣及瓣下结构防止了乳头肌的损伤，避免左室后壁纵行襻状支持结构的破坏，保存了左心室在舒缩时对室壁张力的调节功能，消除了左心室后壁与室间隔的矛盾运动，防止左室过度扩张，从而减少低心排综合征、后瓣环撕裂和左心室破裂等严重并发症的发生，降低了手术的死亡率，同时保留后瓣的二尖瓣置换术尽可能地保存了心脏纤维支架结构，避免其破坏，有利于心肌重构和心功能恢复，对改善远期心功能有重要意义［4］。文献报告［5－6］完全不保留瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换患者，术后低心排综合征发生率与病死率明显高于保留者，远期疗效低于保留者。保留全部二尖瓣装置与保留后瓣及其瓣下装置的术后心功能恢复差异无统计学意义［7］。本组610例病人均为二尖瓣狭窄病变，因风湿性心脏病二尖瓣狭窄的病理变化主要表现为二尖瓣环及瓣下结构挛缩、纤维化增厚、钙化、融合，手术中必须根据瓣叶、腱索及乳头肌的挛缩、纤维化、钙化病变情况决定全部还是部分保留二尖瓣后瓣及瓣下结构，对于钙化病灶必须彻底清除［8］，多余、细小的腱索必须彻底切除后才能植入合适的人工瓣，不可勉强保留全部后瓣叶，否则有术后“卡瓣”情况发生的可能，也增加瓣周漏发生可能。瓣膜置换术后应仔细检查瓣膜开放情况，轴部侧面瓣叶有无瓣下组织阻挡，单叶蝶瓣大口要对着室间隔，必要时适当调整瓣叶开口方向，避免发生瓣下结构影响瓣叶正常活动导致瓣膜功能障碍。

［1］Lillehei CW，Levy MJ，Bonnabeau RC.Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordae tendineae［J］.Thorac Cardiovasc Surg，1964，47:532 －543.

［2］Cruz MC，Warns CA.Accessory mistral valve leaflet［J］.Heart Valley Dies，2009，9，(6):791 －793.

［3］闫恒宇，谷春久，安君，等.保留瓣下结构二尖瓣置换术的临床效果［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20(1):39 －40.

［4］王炳青，崔振学，陈梦苒.54例重症心脏瓣膜病的外科治疗［J］.中国心血管病研究杂志，2007，5(3):195 －197.

［5］Hetzer R，Drwes T，Siniawski H，et a1.Preservation of papillarymuscles and chordae during mitral valve replacement:possibilites and limitat－ion［J］.Heart Valve Dis，1995，4:S115.

［6］刘秀伦，彭鸿灵，阳晋.保留与不保留二尖瓣结构的瓣膜置换效果观察之Meta 分析［J］. 中国组织工程研究与临床康复，2009，13(24):4 77l－4 774，4778.

［7］Hassouna A，Elmahalamy N. Valve replacement in rheumatic mitral incompetence:total versus posterior chordal preservation［J］.J Cardi－ovasc Surg，1998，6(2):133 －138.

［8］焦国庆，肖明第，林雷，等.保留二尖瓣后瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换术的临床经验［J］. 上海医学. 2008，31:391－393.