急性结石性胆囊炎手术治疗体会

李诚财 蔡 花

福建平潭县医院普外科 平潭 350400

急性结石性胆囊炎是由于胆囊管阻塞以及细菌感染引发的炎症，且患者的胆囊中往往伴有结石，目前对行急性结石性胆囊炎手术切除的时间存在争议，传统认为患者发病后先进行保守治疗，使病情得到缓解后再进行手术，但近来多数报道显示急性结石性胆囊炎患者在保守治疗期间症状缓解不明显。适当放宽手术指征。可及时改善症状，预防并发症发生，并降低保守治疗期间因病情加重被迫急诊手术的几率，且无等待择期手术期间再次发病之虞［1－2］。2011 －02—2012 －02，我们对30例急性结石性胆囊炎患者及时行手术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例急性结石性胆囊炎患者中男17例，女13例;年龄25～75 岁，平均51.2 岁，其中≥60 岁患者12例(40.0%)。患者术前均经B 超等影像学检查示有胆囊结石征，且伴有胆囊肿大及胆囊壁加厚、水肿。11例(36.7%)患者伴有右侧肋部疼痛。临床病理表现:23例(76.7%)患者为急性结石性胆囊炎并伴有局部腹膜炎;3例(10.0%)急性结石性胆囊炎并伴有总管结石胆管炎，4例(13.3%)为急性结石性胆囊炎并胆囊坏疽。

1.2 手术方法 本组患者取卧位，行硬膜外麻醉或全身麻醉，在中上腹经右腹直肌切开一道长约5 cm 的切口，充分显露手术视野，其中28例实施胆囊切除手术中有15例实施顺行切除(解剖并充分暴露胆囊三角区，将游离胆囊管和胆囊动脉结扎切断，最后顺行切除患者胆囊)，10例实施逆行切除(在胆囊底部游离胆囊，当游离至其三角区后，将胆囊动脉及胆囊管实施解剖;结扎切断患者胆囊动脉及胆囊管)，3例实施顺逆结合法切除(解剖患者胆囊三角区，将胆囊动脉及胆囊管结扎线一道;然后从胆囊底部开始，游离其胆囊;最后在明确患者三管关系后，结扎切断患者胆囊动脉及胆囊管)。另外2例患者实施胆囊造瘘2 期手术。术后常规应用抗生素3～5 d 预防感染。

2 结果

本组急诊发病＜72 h 内行手术患者24例(80.0%)，3～7 d内行手术6例(20%)。手术中有行胆总管探查及T 管引流患者2例。本组患者均顺利完成手术治疗，术后切口感染3例(10.0%);术后出血2例(6.67%);胆瘘1例(3.33%)，发生器官衰竭患者1例(3.33%)，经及时对症处理，除1例高龄(75岁)患者因全身器官衰竭死亡外，其余29例均获痊愈(96.7%)，术后随访12个月，未出现复发病例。

3 讨论

急性结石性胆囊炎是肝胆外科中的常见疾病，胆囊炎的发病和体内胆结石有着密切的联系，多因结石堵塞胆囊管或颈部堵塞，导致体内胆汁排流受阻，从而使高浓度胆盐和胆酸结合物刺激胆囊，继发出现细菌感染引发急性结石性胆囊炎发生。

急性结石性胆囊炎患者实施手术应注意:(1)在无明确手术禁忌症，如心功能不全、呼吸功能不全、凝血机制障碍等情况下，均可试行急诊手术，传统理论以急性发作3 日内为手术选择的最佳期限，超此期限则因胆囊及周围粘连严重失去正常的解剖层次，三角区解剖十分困难，增加胆管损伤可能性，手术风险加大。(2)对身体状况较差并伴有多发性疾病患者，可优先考虑进行胆囊造瘘手术，争取2 期胆囊切除的时机。本组2例胆囊造瘘2 期手术均或成功。(3)对老年患者应科学评估其心、肺各脏器的功能状况，选择恰当手术时机及手术方式，必要时可采用简单的引流手术替代复杂的胆囊切除手术，以降低手术风险。高龄不等于非手术禁忌但对老年有合并症者，应尽量避免被迫急症手术，需经积极充分术前准备后，实施早期手术治疗。而有严重合并症者则以保守治疗为宜。(4)急性结石性胆囊炎胆囊压力增高，囊壁增厚、充血水肿明显，质脆，不易夹持。胆囊三角区水肿黏连严重，局部解剖不清，误伤可能性较大，术中切勿先行离断胆囊管。对于张力高，胆囊腐烂难以钳夹把持的胆囊，可行“减张－ 剖胆取石－ 小心逐把分离”的方法［3－4］。分离至胆囊壶腹部或胆囊颈部，往往因组织水肿黏连出血而难以辨别解剖关系，可经胆囊壶腹部、胆囊管术中造影，提高分离准确性。

综上所述，对急性结石性胆囊炎患者正确把握手术指征和手术时机，手术中要严格遵守胆囊切除操作规范，可有效提高患者治愈率，减少并发症发生率，效果肯定。

［1］杨野，刘宇，等.老年急性胆囊炎外科治疗时机与方式选择［J］.中国实用外科杂志，2008，28(5):376 －377.

［2］王昌青.急性结石性胆囊炎手术时机的选择［J］.安徽医药，2009，13(5):517 －518.

［3］徐岳军.老年结石性急性胆囊炎86例手术治疗分析［J］.中国现代医药应用，2009，3(11):29 －31.

［4］江学成.手术风险预测方法解读［J］. 中国实用外科杂志，2007，27(9):746 －749.