胆道及十二指肠恶性梗阻多支架置入治疗及体会

施云星，王广勇，曾晓虹，吕 礁，周国中，刘长云，覃林花

·论著·

胆道及十二指肠恶性梗阻多支架置入治疗及体会

施云星，王广勇，曾晓虹，吕 礁，周国中，刘长云，覃林花

目的 探讨联合应用胆道支架及十二指肠支架治疗胆道及十二指肠恶性梗阻的疗效。方法 总结我院3例胆道及十二指肠恶性梗阻患者行胆道及十二指肠支架治疗的资料。1例胃癌复发患者，先经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)下胆道金属支架置入，然后行胃镜下胃十二指肠支架置入;1例壶腹周围癌患者，十二指肠镜下胆道金属支架及十二指肠内金属支架同时置入，术后因再次黄疸，经十二指肠金属支架网眼再次胆道金属支架内置入胆道塑料支架。1例十二指肠癌患者，先行PTCD胆道内外引流管引流治疗，再通过胆道内外引流管窦道置入胆道金属支架，十二指肠镜下置入胃十二指肠金属支架。结果 3例患者术后总胆红素明显下降，上消化道梗阻症状明显改善，均未发生严重并发症。结论 多支架治疗胆道及十二指肠恶性梗阻是一种有效的方法，提高了患者生活质量，但多支架置入的方法应因人而异。

胆道恶性梗阻;十二指肠恶性梗阻;支架

胆道及十二指肠恶性梗阻病因有多种，多见于肿瘤晚期的患者，患者往往全身情况差，肝功能异常明显，手术难度大且并发症多，死亡率高。所以只能通过姑息治疗的方法，解除胆道及十二指肠的梗阻。同一病例，由于胆道和十二指肠先后或同时梗阻，可置入胆道支架和十二指肠支架双支架［1-2］。由于患者病情复杂，胆道梗阻及十二指肠梗阻的时间先后顺序不同，病例数较少，很难用统一的方法治疗并进行对照性研究。笔者对我院3例此类患者的不同治疗方法进行分析，对胆道及十二指肠恶性梗阻多支架治疗进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年7月至2014年1月在解放军第四一一医院就诊并被诊断为恶性梗阻性黄疸合并十二指肠梗阻的患者3例。其中，男性2例，女性1例;年龄58～76岁，平均年龄65.3岁。所有患者均经CT、MRI、超声、消化内镜或上消化道造影等影像诊断，均有肿瘤病理依据。1例胃癌毕Ⅰ式吻合术后复发，胰头转移，1例壶腹周围癌，1例为十二指肠癌胰头及腹膜后淋巴结转移。3例患者均首先出现胆道梗阻症状，后出现十二指肠梗阻，均先行内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或经皮经肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)下胆道支架植入术，后行十二指肠支架术，其中1例胆道支架与十二指肠支架当日同时置入。

1.2 ERCP胆道支架材料、仪器及操作方法 器械为Olympus JF 260 V电子十二指肠镜，Olympus乳头切开聪明刀，Boston斑马导丝，ERBE(VIO 200D)公司氩气刀。胆道金属支架由南京微创生产，直径0.8 cm，长度6～8 cm。胆道塑料支架为CooK公司生产的7F塑料支架和支架推送器等。术前常规肌肉注射地西泮10 mg(肺功能较差者不用)、山莨菪碱10 mg、哌替啶50 mg。术中先行ERCP造影，了解并测量胆道狭窄段的长度及部位。选择相应长度的金属支架或塑料支架，支架先端以越过病灶上方1～2 cm，下端位于十二指肠乳头外1～2 cm左右为宜。为减轻金属支架置入后压迫胰管开口，1例患者在置入支架前行十二指肠乳头小切开(未切开缠头皱襞)。

1.3 PTCD材料、仪器及操作方法 CooK经皮导入器(包括穿刺针20 G/15 cm、微穿刺针导丝、内鞘管4.0 Fr/20 cm、导入鞘管6.0 Fr/20 cm);TERUMO (泰尔茂)泥鳅导丝，直径0.89mm，长150 cm;CooK PTCD内外引流管直径8.5 Fr，长40 cm。南京微创生产的胆道金属支架(直径0.8 cm，长度6～8 cm)。患者仰卧，穿刺点选择腋中线第7～9肋间，胸壁前后连线的中点为穿刺点;肝大者取右肝上下缘中点为穿刺点。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，用经皮经肝穿刺针由穿刺点刺向第12胸椎体右缘2～3 cm，待有阻力突破感后，拔除针芯，换上注射器，边退边抽吸，吸得胆汁表示针尖在右肝胆管内。突破感不明显时，在肝内边进针边缓慢少量注射造影剂，见胆管显影后，提示穿刺针进入扩张的右肝内胆管，循穿刺针将细导丝进入胆管内，循细导丝将内鞘管、导入鞘管进入胆管，去除内鞘管后，导入鞘管进入泥鳅导丝，泥鳅导丝在导入鞘管配合下通过狭窄段进入十二指肠腔内，退出导入鞘管，循泥鳅导丝置入胆道内外引流管或直接放置胆道金属支架。放置胆道内外引流管的患者，2周后沿原内外引流管窦道置入胆道金属支架。

1.4 十二指肠支架、仪器材料与方法 Olympus电子十二指肠镜JF 260 V或Olympus电子胃镜GIF 260S，南京微创生产的非血管导丝及造影管，一次性活检钳(夹导丝用)，异物钳(胃镜下夹支架推向十二指肠)。南京微创生产的十二指肠支架。方法:内镜至十二指肠狭窄部，造影管抵住狭窄口，非血管导丝通过狭窄部，进入十二指肠，过曲氏韧带，造影管循导丝进入十二指肠，退出导丝，造影，证明导管在十二指肠腔内。导丝再次循导管进入十二指肠及空肠。十二指肠镜放置支架时，十二指肠支架循导丝经十二指肠镜孔道抵达狭窄部，调节十二指肠镜旋钮及抬钳器，把支架推进至十二指肠。胃镜放置的方法，首先支架循导丝抵达胃腔内，胃镜进入胃腔，用活检钳夹住导丝(尽量接近狭窄部)保持张力，支架推送至狭窄口，换用异物钳，夹持支架，通过狭窄部，进入十二指肠。

2 结果

病例1:患者为女性，76岁。2002年7月9日在上海市肿瘤医院行胃癌根治术(毕Ⅰ式)，术后病理为低分化腺癌。2006年6月因胃癌术后胰头转移，并胆胰管扩张而入住我院。6月26日检查总胆红素260.7μmol/L，直接胆红素221.5μmol/L。2006年6月29日行PTCD胆道金属支架术。7月26日检查总胆红素38.2μmol/L，直接胆红素35.8 μmol/L。2006年8月30日出现胃不全梗阻，2006年9月14日胃镜下行胃十二指肠支架植入术(支架为双球头金属支架)，患者术后黄疸未明显升高，进食无明显梗阻。2006年10月12日患者因全身多器官衰竭而死亡。

病例2:患者为男性，62岁。2010年5月20日因壶腹癌伴阻塞性黄疸行剖腹探查术，未能手术切除肿瘤，术后诊断为壶腹周围癌伴肝转移(腺癌)。2010年8月20日因黄疸及十二指肠不全梗阻行ERCP胆道金属支架置入、十二指肠镜下十二指肠支架置入术(支架为双球头型，上口位于十二指肠球部，下口位于十二指肠降段下段)。2010年9月10日因再次黄疸，检查总胆红素188μmol/L，直接胆红素150 μmol/L，用ERCP方法经十二指肠支架网眼于胆总管至右肝内胆管内放置7 F×12 cm胆道塑料支架。术后4 d总胆红素降至132μmol/L，直接胆红素106.9 μmol/L。患者术后黄疸进行性下降，无十二指肠梗阻症状，术后41 d因全身多器官衰竭而死亡。

病例3:患者为男性，58岁。十二指肠腺癌伴胰头、腹膜后淋巴结及肝、肾上腺、颈部淋巴结转移。2013年10月9日检查总胆红素261.8μmol/L，直接胆红素203.9μmol/L，10月11日十二指肠镜检查诊断为十二指肠癌(病理为腺癌)。2013年10月16日行PTCD术+胆道内外引流管引流术。11月18日黄疸总胆红素38.1μmol/L，直接胆红素29.9 μmol/L。2013年11月5日首先通过PTCD窦道置入胆道金属支架(8 mm×80 mm)，随后用十二指肠镜置入胃十二指肠金属支架(20 mm×120 mm)。患者术后黄疸一直无明显升高，无消化道梗阻症状，2014年1月26日死于脑梗死。

3 讨论

梗阻性黄疸合并十二指肠梗阻常见的病因为胰腺癌、壶腹周围癌、十二指肠恶性肿瘤及胃癌等侵入转移至胰头及周围淋巴结。这种恶性梗阻的患者因全身状况差或肿瘤已广泛侵犯周围组织，已失去手术机会。消化道管腔内支架置入术，为恶性消化道梗阻的姑息性治疗提供了新的方法。临床常用的外科处理方法是胆肠吻合术及胃肠吻合术或小肠造瘘术。但此类患者体质较差，外科手术风险极大。有人认为经口放置十二指肠支架、后经皮肝穿过十二指肠支架网眼置入胆道支架已是恶性梗阻性黄疸合并十二指肠梗阻的一个较理想的姑息性治疗手段［3-7］。也有人通过经CRE扩张球囊进行十二指肠扩张后实行ERCP下胆总管金属支架置入和十二指肠金属支架置入术［8］。与外科姑息性治疗相比，ERCP或PTCD胆道内支架置入联合经口十二指肠支架置入的优点在于操作风险小、创伤小、恢复快、并发症少，能保持胃肠道的正常生理通道［6，9-10］。

胆道一旦梗阻，应及时行ERCP或PTCD引流术，原则上应该在ERCP不成功的情况下，才考虑PTCD支架术，因为ERCP支架术的方法是循生理通道进行，故创伤小，更安全。但由于病情复杂，操作要求高，故成功率低。胆道支架ERCP方法，既可以放置金属支架，也可以放置塑料支架。PTCD方法一般只放置金属支架。所以，作为消化科的临床医师，最好2种方法都要会操作。本组病例2，在胆道ERCP金属支架置入及十二指肠支架植入术后再次出现黄疸，但通过十二指肠金属支架网眼，利用ERCP的方法，再次置入了7 F×12 cm的胆道塑料支架，再次缓解了患者的黄疸症状。

同时出现胆管及十二指肠梗阻时，特别是十二指肠降段的梗阻，应先行胆道支架，以便保证十二指肠乳头部不被十二指肠支架堵塞，造成胆道支架置入不必要的难度。本组病例3，首先放置了PTCD内外引流管，在接受放化疗的同时，患者出现了十二指肠梗阻，体质十分虚弱，血小板一度降为8×109/L。笔者及时放置了鼻肠管，并给予重组人白介素11皮下注射，在患者体质改善的情况下，同时放置了胆道及十二指肠支架。

十二指肠支架的放置方法有3种:(1)单纯X线透视下放置;(2)X线透视下胃镜放置;(3)X线透视下十二指肠镜放置。本组3例患者中，1例通过X线透视下胃镜放置，2例通过X线透视下十二指肠镜放置。单纯X线透视下放置的方法导丝导管配合通过狭窄段较盲目，难度大，成功率低。导丝很容易穿透病灶，硬导丝在肠腔内易造成损伤。由于十二指肠梗阻造成胃扩张，胃窦与胃体角度锐。支架置入十二指肠难度大，并且操作者及患者X线下暴露时间长。X线下胃镜放置，导管导丝配合通过狭窄段较容易，胃扩张后造成的胃窦与胃体的锐角度，通过胃镜内活检钳夹住导丝，使导丝和支架在胃内以相对较直的状态下抵达狭窄梗阻部位，随后通过异物钳夹住支架一步一步地循导丝将支架通过狭窄段，放置十二指肠支架至恰当位置后释放，成功率高。该方法适用于胃腔较小，或者毕Ⅰ式术后的患者。X线下十二指肠镜支架置入的方法，由于十二指肠镜钳道直径大，一般裸支架都可以通过，拉直镜身后支架很容易向前推，因为有抬钳器，更可以借力推送支架。甚至可以放置十二指肠水平段狭窄的支架。但对于使用十二指肠镜的医师的技术要求高。这种方法特别适用于严重胃扩张的患者。

十二指肠支架全部放置于十二指肠腔内的，笔者用双球头型的;胃肠吻合口至十二指肠的支架也用双球头型的;幽门存在的患者，放置的胃十二指肠支架，上口为喇叭型的，下口为球头型的。放置支架的长原则上宜长于病灶上下缘2 cm，偏长一些的话支架顺应性更好。如果病灶狭窄梗阻段在十二指肠降段下段，上段和球部无侵犯，把支架上口放置在球部，就能够保持幽门的功能，防止十二指肠内容物反流。病灶对十二指肠上段及球部有侵犯的，就直接放置胃十二指肠支架。

总之，胆道支架首推ERCP方法放置，其次为PTCD方法。十二指肠支架笔者首先推荐X线下内镜联合的操作方法，胆道及十二指肠同时梗阻的情况下或十二指肠先梗阻，预期胆道将要梗阻的，建议先放置胆道支架后放置十二指肠支架，十二指肠支架的规格、类型及放置的位置因人而异。联合应用胆道支架与十二指肠支架置入治疗恶性梗阻性黄疸合并十二指肠梗阻有明确疗效的，可以达到外科姑息手术分流或旁路手术的效果，对改善患者的近期症状、提高生活质量十分有益。

［1］ Kaw M，Singh S，Gagneja H.Clincal outcome of simultaneous selfexpandablemetal stents for palliation ofmalignant biliary and duodenal obstruction［J］.Surg Endosc，2003，17(3):457-461.

［2］ Profili S，Feo CF，Meloni GB，et al.Combined biliary and duodenal stenting for palliation of pancreatic cancer［J］.Scand JGastroenterol，2003，38(10):1099-1102.

［3］ Frimberger E，Vente T，Wagenpfeil S，et al.A new sstem for rapid large-caliber percuteneous transhepatic drainage in patients with obstructive jaundice:a prospective randomized trial［J］.Endoscopy，2001，33(3):201-209.

［4］ 茅爱武，杨仁杰，刘寺义，等.经口放置金属支架治疗胃、十二指肠及空肠恶性狭窄67例［J］.介入放射学杂志，2001，10 (1):42-44.

［5］ 施海彬，李麟荪，徐泽宽，等.经皮胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸［J］.介入放射学杂志，2001，10(5):292-295.

［6］ Akinci D，Akhan O，Ozkan F，et a1.Palliation ofmalignant biliary and duodenal obstruction with combined metallic stenting［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30(6):1173-1177.

［7］ 张希全，刘长伟，王胜强，等.经皮穿肝经口腔双途径联合支架置入治疗胆管和十二指肠恶性梗阻［J］.放射学实践，2007，22 (5):514-517.

［8］ 于剑锋，郝建宇，吴东方，等.恶性胆总管梗阻合并胃出口一十二指肠梗阻的内镜治疗价值分析［J］.中华消化内镜杂志，2013，30(7):372-375.

［9］ 侯国欣，张慧君，王以发，等.恶性梗阻性黄疸合并十二指肠梗阻治疗中内支架的应用［J］.中国介入影像与治疗学，2007，4 (2):129-131.

［10］王峰，纪东华，刘永晟，等.胆道支架与十二指肠支架联合应用治疗胆道消化道梗阻［J］.介入放射学杂志，2006，15(3): 157-159.

(本文编辑:林永丽

)

(收稿日期:2014-02-05)

(本文编辑:张阵阵)

Experience ofmultip le biliary and duodenal stenting in the treatment ofmalignant biliary and duodenal obstruction

SHIYun-xin，WANGGuang-yong，ZENG Xiao-hong，LÜJiao，ZHOU Guo-zhong，LIU Chang-yun，QIN Lin-hua

(Department of Gastroenterology，NO.411 Hospital，CPLA，Shanghai200081，China)

Objective To investigate the therapeutic effects of combined biliary and duodenal stenting in the treatment ofmalignant biliary and duodenalobstruction.Methods Medical data concerning3 cases ofmalignantbiliary and duodenal obstruction treated with combined biliary and duodenal stenting in our hospitalwere summarized.PTCD biliarymetallic stent placementwas first performed in one patientwith recurrent gastric tumor，and then duodenal stent insertion was done under gastroscopy.Biliarymetallic stent and duodenalmetal stenting was performed concurrently under duodenoscopy in one patientwith periampullary cancer.Due to jaundice after surgery，biliary plastic stenting through duodenalmetal stentmesh was performed in the patient.Therewas one patientwith duodenal cancer，who was first treated with inner and outer biliary drainage through PTCD，and then biliarymetallic stentwas placed through the sinus，and finally duodenalmetal stenting was performed under duodenoscopy.Results Total bilirubin after stenting in the 3 patients decreased significantly，and symptoms of upper digestive obstruction were improved considerably，and no serious complications occurred in the 3 patients.Conclusion Multiplemetal stenting was an effectivemethod for the treatmentofmalignant biliary and duodenal obstruction，and could improve the life quality of patients aswell.Methods for the placement ofmultiple stents could be different in one patient from another.

Malignant biliary obstruction;Malignant duodenal obstruction;Stenting

R735

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.010

2014-03-10)

200081 上海，解放军第四一一医院消化内科

王广勇，电子信箱:wgyyab@126.com