浅论“治痿独取阳明”

刘玥 张允岭

“治痿独取阳明”是中医药治疗痿病的最常用治疗法则，语出《黄帝内经》［1］。“痿”指中医“痿证”，系指因由外感抑或内伤，致使精血受损，肌肉筋脉失养，肢体弛缓、软弱无力，甚至日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。《内经》最早设专篇对“痿证”加以论述，详陈其病因、病机，并确立了“治痿独取阳明”治疗法则，被推崇沿用至今，后世医家在其基础上进一步予以发挥完善，使这一理论更加完备，但在实际应用中如何灵活掌握经典著作的含义，还是一较为复杂的难题。以下谨结合临床跟诊经验，浅谈对“治痿独取阳明”的体会。

1 “阳明”释义

“阳明”概念本身具有多元含义，不可将其拘泥于当代所贯认的“足阳明胃”。张杰［2］、陈瑞祥［3］、徐成坤［4］等认为阳明不仅为五脏六腑营养之大源，更强调其主润宗筋的生化功能，然综观《内经》全文，脾与胃同居中焦，互为表里，密不可分;小肠、大肠有受盛、腐熟、传化水谷之职，共同完成化生气血、营养周身的功能。是故“阳明”不仅指十二经脉中的“多气多血”的足阳明胃经，还包括中焦脾胃乃至大小肠，为“五脏六腑之海”、“气血生化之源”和“后天之本”。正如张仲景在《伤寒论》中有“阳明之为病，胃家实是也”［5］之论，此“胃家”显然不止言胃，还包括了大小肠。阳明健则化源充足，气血津液旺盛，全身的脏腑经络、四肢百骸、皮毛筋骨皆得以充养，如此则肢体强健，关节滑利，运动自如。

2 “独取”释义

《素问·痿论》曰:“论言治痿者，独取阳明何也?歧伯曰:阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主掺灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”［1］此段条文阐述了“痿病”的病因病机、治疗原则，解释为何“独取”阳明。此处“独取”二字的理解历代医家见解不同，如金元时期张子和、明代王肯堂、清代陈士铎均认为“独取”为“仅取”之意，甚则明代医家李中梓在《医宗必读》中提出“不独取阳明而何取哉”［6］。由此若断章取义理解，“独取”极易被误认作“仅取、只取”。黄满玉［7］认为“独取”包含两层释义，一是需取，二是须取;谢牡丹等［8］认为无论从脏腑抑或经络角度，当视患者具体情况灵活掌握;陈瑞祥、黄先善认为此“独取阳明”是治疗痿疾的方法之一，但并不可言唯一［3，9］，然放诸于全书之中，仔细推敲，前后相证不难发现“独取”应当做“重视”解，现就其原由阐述如下。

2.1 “论言”引指前文

“论言”《内经》中反复出现多次，乃为“引用”之意，恰如后世医家张景岳在《类经》十七卷第七十一注所云:“论言者，即《灵枢·根结》篇曰:痿疾者，取之阳明。”［10］可见“治痿取之阳明”应先见于《根结》篇中所云:“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。……故痿疾者取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也……当穷其本也。”［11］而此篇之意为治疗痿疾可取足阳明经脉，指出痿疾是真气留滞，邪气盘踞于内而发生，不应一概而论，“当穷其本也”。“太阳、阳明、少阳”各有所司，根据三阳经开、阖、枢的作用，结合痿病的具体特点，追因求本，才能正确的治疗此病，并非只有“阳明”能治痿疾。故《素问·痿论》篇只是进一步阐释了此观点。

2.2 “各补其荥而通其俞”暗指非独一法

《素问·痿论》于篇末又云:“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”［1］也就是说要根据不同情况，诊察其受病之经而治之，补其荥俞以致气，通其俞穴以行气，再以不同的手法，调其正邪的虚实，和其病情的逆顺，并根据各脏腑受气的时月，治疗筋脉骨肉的痿证，病就可以痊愈了。倘若“独取”为“仅取”之意，则与此自相矛盾，文意不通。后世医家马莳曾做注曰:“今曰独取阳明，又必兼取所受病之经，假如治筋痿者，合胃与肝而治之，补阳明之荥穴‘内庭’，肝之荥穴‘行间’，胃之俞穴‘陷谷’，肝之俞穴‘太冲’。调其虚实，虚则补之，实则泻之;和其逆顺，补则逆取，泻则顺取，则病已矣。岂可执某一定法而为治?是‘故治痿独取阳明’，是大法，而非定法;‘独取’是言其重，而非言其孤。”可谓一语道破其玄机，值得后世医家深思。

2.3 痿病治疗应当重视“阳明”

《内经》中对痿证病因的认识原本复杂。有从精伤论者，如“精伤则骨酸痿厥，精时自下”［1］;有从湿热论者，如“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”［1］;有从伤食论者，如“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也”［1］。治痿之要义无一例外归结为一点，即要重视阳明的脾胃(大小肠)功能，恰似《素问》所云:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”［1］“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”［1］由此可见后天脾胃与五体关系密切，脾胃为水谷气血之海，后天气血生化之源，五脏六腑都赖其濡养，若脾胃健运失常，阳明经气血虚少，难以营运精微物质至经脉之中，可致五脏五体失养，肌肉失充，表现为“五体痿”。故治疗痿证应该重视补益后天。此外，《素问·痿论篇》尚云“五脏因肺热叶焦发为痿躄”［1］，可见肺热叶焦是痿证发生的重要病机。按经脉表里关系，手太阴经与手阳明经互为表里经。因此“治痿独取阳明”，可培土生金、补母养子，滋养后天之本、充卫气。取阳明经的同时，补脾胃，可起到达理其表里之经，补益肺卫，调其本源的作用。正如孙一奎所云:“脾胃一虚，肺气先绝，肺虚则不能宣通脏腑，节制经络;必胃厚则脾充，脾充则能布散津液，使脏腑各有所察受，四肢健运，如是则何有于叶焦，何有于疾璧也。”从经络方面来看，《灵枢·本脏篇》云:“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节者也。”［11］可知痿病与经络关系亦很密切，而足阳明胃经内联胃腑，为十二经之“长”，更应引起重视。

3 “取阳明”非“补阳明”

虽然“治痿独取阳明”已由《内经》明言于世，但如何“取”法，后世医家却是众说纷纭。《痿论篇》提出了中焦脾胃气虚，气血生化无源，肢体失养，而形成足痿不用的痿证观点，容易使人产生痿证多虚宜补的错觉，实则这种理解稍嫌片面。董其圣认为“取阳明”非仅“补阳明”，还蕴含泻阳明之意［12］;徐成坤［4］认为痿病与津液阴血，精髓不和，湿热浸淫经脉肌肉失养有关，故治法当审因求证;欧阳晓勇［13］认为不能拘泥于“热病致痿”还应重视“阴寒致痿”;黄满玉［7］则认为“独取阳明”不仅适用于痿证还可用于中风后遗症，从临床实际看，痿证发生的原因是多方面的，就“阳明”而言，不仅有虚，而且有实，故“取阳明”不能单用补法，还要辨证用泻法，如触冒暑湿，中焦脾胃为湿所困，湿邪浸淫，固可致痿;中焦腑实，热邪困阻，气血津液运行之道路为之壅遏，亦可致痿等。在这种情况下，治疗中可大胆使用泻阳明的思路，或通腑泻热，或燥湿祛邪。因此可见“取阳明”是治疗痿证的基本思路，但究竟该补该泻，仍需要视具体病情而定，辨证用药。如由“肺热叶焦”所致者，当养肺益胃，清热润燥;由肝肾亏虚所致者，应补益肝肾，兼补后天;由湿热内蕴，扰动络脉，气血凝滞而成者，多属虚实夹杂，当以清热化湿，使湿热去，气血复，脉络得养，功能自复;若兼有阴虚内热者，还须酌加滋阴之品;病久阳虚者，则应温补阳气，如兼瘀血者，应加活血通络之品，如因气血亏耗所致，应大补气血，益气健脾。故治痿无论是处方用药还是针灸治疗，均需在辨证论治的基础上重视顾护胃气，调理脾胃，分证施治，方为万全之策。

4 讨论

痿证的形成病因繁多，但正虚仍是其主要的原因。“阳明”不仅指十二经脉中的“多气多血”的足阳明胃经，还包括中焦脾胃乃至大小肠，此“独取”不能理解“只取”阳明，而是指应当重视阳明在治痿中的重要地位，在实际临床上还应配合其他脏腑，如治肺、治肾等。由于所侵犯的脏腑不同，痿证的症状也不尽相同，故在具体治疗要观其脉证，知犯何逆，在顾护阳明基础上，不管是内服外治、针灸推拿，仍需辨证论治，灵活加减运用。医生在阅读经典名著时，不能拘泥于表面涵义，固步自封，亦不可人云亦云，而是需要反复思考，细细推敲，师古而不泥古，才能继承经典、发扬光大。

［1］田代华.黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，2005:87-88.

［2］张杰，金军，陈尚杰，等.治痿独取阳明新解［J］.天津中医药，2009，26(6):468-469.

［3］陈瑞祥.也谈“治痿独取阳明”［J］.南京中医药大学学报，1995，11(4):8.

［4］徐成坤.质疑治痿独取阳明［J］.光明中医，2010，25(2):291-292.

［5］张仲景.伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:167.

［6］明·李中梓.医宗必读［M］.北京:人民卫生出版社，2006:279.

［7］黄满玉.“治痿独取阳明”之我见［J］.天津中医学院学报，1999，18(3):52-53.

［8］谢牡丹，张翠萍.治痿独取阳明异议［J］.山西临床医药，2002，11(2):150.

［9］黄先善.治痿何须独取阳明［J］.浙江中医学院学报，1993，17(4):6-7.

［10］张景岳.类经［M］.山西:山西科学技术出版社，2013:878.

［11］任延革.黄帝内经灵枢经(新校版)［M］.北京:人民军医出版社，2006:113.

［12］董其圣.治痿独取阳明之我见［J］.上海中医药杂志，1984，(7):29-30.

［13］欧阳晓勇.治痿非独取阳明［J］.云南中医学院学报，1996，19(3):25-26.