李英杰治疗产后病验案举隅

刘春倩

(河北省衡水市中医院李英杰专家传承工作室，河北 衡水 053000)

李英杰，主任中医师，教授，全国第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届名中医，从事中医药临床工作40余年，积累了丰富的临床经验。妇人产后气血俱伤，元气受损，抗病能力减弱，“产后百节空虚”，稍有感触邪气或生活失慎，即可能导致产后诸病，临床常见有产后发热、产后腹痛、产后恶露不绝、产后大便难、产后身痛、缺乳等。其发病机制可归纳为三类:一是亡血伤津，血虚火动;二是瘀血内阻，败血妄行;三是外感六淫或饮食房劳所伤。李老师认为，产后病的病理特点是“亡血伤津，多虚多瘀”，因此产后病的治疗除以辨证论治为根本外，还须审视“虚与瘀”的情况进行论治。笔者拟根据以下典型病例，初步探讨李老师治疗产后病的辨证特点。

1 产后发热

王某，女，32岁。2012-09-05初诊。剖宫产后13 d，发热5 d。患者产后，低热，体温37～38℃，头痛，咽痒咳嗽，二便正常，舌苔黄腻，脉浮滑。中医诊断:产后发热。证属外感风热暑湿，脾虚湿滞。治宜轻宣肺胃，健脾化湿。方用桑菊饮合三仁汤加减。处方:桑叶10 g，菊花10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，连翘10 g，芦根15 g，白豆蔻6 g，炒薏苡仁20 g，半夏曲10 g，厚朴10 g，通草3 g，竹叶9 g，茯苓15 g，当归10 g，桑皮10 g，炙甘草10 g，陈皮10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共5剂。2012-09-10二诊，药进5剂后诸症好转，咳嗽、头痛已除，偶夜间低热，乳汁不足。上方加地骨皮10 g、路路通10 g，再服7剂。服后食欲明显增加，诸症悉除。

按:李老师认为产后外感发热因湿热合邪所致者并不少见，尤其暑湿季节的产妇，产后气血俱虚，腠理不密，风热暑湿邪乘虚而入，加之孕期产后饮食厚味太过，湿滞内积，一有外感，内外合邪，发热起伏难解。产后气血虚弱，暑湿发热，有伤于暑、伤于凉、伤于湿之不同，且感邪有偏重，表现有虚、实、虚实夹杂及标本缓急之区分，证候复杂多变，在临床上注意以下3个方面的辨证，即发热稽留不退、排泄物秽浊、舌苔腻或薄腻而紧，以此作为产后发热合并湿邪存在的主要依据，治疗上着重从化湿祛浊入手，以求湿化而热解的效果，多能收效。本例患者采用桑菊饮合三仁汤加减，桑菊饮乃轻清宣散之剂，疏风清热，宣肺止咳，《温病条辨》云:“太阴风温但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。”三仁汤宣上、畅中、渗下，清利湿热，宣畅气机。二方合用注重肺主之气与脾胃之气的调节，利升降而转气机，分清开泄，求得气化湿亦化、湿化热亦解的效果。二诊症减，偶有夜间低热，加地骨皮滋阴清热，路路通通经下乳。

2 产后身痛

贡某，女，30岁。2012-11-05初诊。剖宫产后3个月，四肢关节疼痛30 d。患者1个月前不慎受风，四肢关节疼痛，畏风怕冷，乳汁不足，二便正常，舌尖红，苔黄稍厚，脉弦细。中医诊断:产后身痛。证属外感风寒证。治宜散风祛寒，养血利湿。方用独活寄生汤加减。处方:羌活 10 g，独活 10 g，防风 10 g，当归 10 g，炒白芍药 10 g，姜黄 10 g，桑枝 10 g，桂枝 10 g，桑寄生 15 g，秦艽 10 g，细辛3 g，路路通 10 g，通草 3 g，川芎 10 g，茯苓 15 g，炒杜仲15 g，川牛膝 10 g，太子参 10 g，乳香 5 g，没药 5 g，炒薏苡仁20 g，豨莶草10 g，炙甘草10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共10剂。2012-11-16二诊，上肢疼痛明显减轻，畏冷感缓解，下肢痠胀，足跟疼痛，舌苔薄黄，脉弦细。上方加全蝎2 g，共7剂。11-23三诊，诉服药后疼痛减轻，后洗衣时用水偏凉，手指关节疼痛。依二诊方全蝎增至5 g，加蜂房6 g，共10剂，嘱其注意保暖，禁碰凉水。药后痊愈。

按:产后百脉空虚，卫阳不固，稍有不慎，风寒湿邪趁虚而入，留着关节肌肉，痹阻经脉而致全身关节痠痛，即《内经》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹”。李老师认为，产后身痛有别于一般风湿痹痛，因产后气血俱虚，风寒湿邪易于侵袭，故治疗重在补气养血，强筋补肾。本例方中羌活、独活并用，羌活入太阳经，独活入少阴经，二者合用祛风湿，止痹痛，可祛一身的风寒湿邪;防风、秦艽、细辛、桑枝、姜黄、豨莶草祛风除湿，通利关节;太子参、当归、川芎、茯苓、炒白芍药益气养血;桂枝温通经脉;桑寄生、川牛膝、炒杜仲补肝肾，强筋骨，祛风湿;炒薏苡仁利水渗湿，健脾除痹;路路通、乳香、没药、通草通经下乳;甘草调和诸药。全方共奏补气养血、祛风散寒、宣阳通痹、通经下乳之效。二诊、三诊加全蝎、蜂房不仅有助于活血通络，而且虫类药还有搜风止痛的作用。

3 产后汗出

马某，女，28岁。2011-05-18初诊。产后汗出6个月。患者白天汗出溱溱，动则尤甚，日换内衣数次，畏冷乏力，乳汁不足，苔薄，脉细。中医诊断:产后汗出。证属表虚卫阳不固，血虚营阴不足。治宜益气固表，止汗和营。方用桂枝汤、玉屏风散合八珍汤加减。处方:生龙骨20 g，生牡蛎 20 g，黄芪 15 g，炒白术 15 g，防风 10 g，当归 10 g，生地黄10 g，浮小麦30 g，麻黄根10 g，炒白芍药10 g，炙甘草 10 g，淫羊藿 10 g，山药 20 g，党参 15 g，桂枝 6 g，茯苓15 g，生姜10 g，大枣10 g，路路通10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共7剂。2011-05-25二诊，诉汗出减少，畏寒感觉减轻。上方继服14剂痊愈。

按:《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰:“产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。”说明产后多汗为生理现象，故曰“当汗出”，然汗出多则为病，过多有亡阴亡阳之虑。李老师认为，产后大汗出，多因伤血耗气，卫阳不固或阴血骤失阳气浮散夹液外泄所致。产后气血两虚，正气虚弱，卫外失固，腠理不密，不能固摄津液，因而汗出。血濡养气，因产失血，亡血伤津，气失所濡，加剧了正气之亏虚，津液失固，故大汗不止。故产后汗出不单表现在卫外不固，而又有营阴不足，体现营卫失调。方取桂枝汤与玉屏风散合用，意为养血和营与扶气固卫并举，佐以八珍汤气血双补，生龙骨、生牡蛎、浮小麦、麻黄根固涩止汗，淫羊藿温补肾阳。全方共奏益气固表、止汗和营之功。

4 产后便秘

李某，女，27岁。2012-07-24初诊。产后6个月，伴便秘。患者平素大便偏干，产后加剧，数日不解，努责难出，且大便时伴有腹痛，多汗，怕风，舌质稍黯，苔黄，脉弦细偏沉。妇科检查示:子宫脱垂。中医诊断:产后便秘。证属肺脾气虚证。治宜益气通便。方用补中益气汤加减。处方:陈皮10 g，炒白术15 g，炙黄芪 15 g，升麻 9 g，当归10 g，柴胡 10 g，党参 10 g，炙甘草 10 g，延胡索 15 g，炒白芍药15 g，防风10 g，炒薏苡仁20 g，枳壳10 g，茯苓15 g，厚朴10 g，白豆蔻6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共10剂。2012-08-03二诊，腹痛已除，怕冷汗出，舌质黯，苔薄，脉弦细。依上方改炙黄芪20 g、党参15 g，加麻黄根10 g、浮小麦30 g，共7剂。2012-08-10三诊，诉大便黏滞不爽，苔薄，脉弦细。依二诊方改当归20 g，加火麻仁10 g、杏仁10 g，共7剂。药后痊愈。

按:李老师认为，本病主要病机是脾肺气虚，传送无力，肺津不散，水不化津，大便难于排出;气虚卫外不固，腠理不密，则汗出怕冷。治疗当以扶正为主，补中益气，升阳通便。本例方中黄芪、党参、甘草、白术、茯苓补脾肺气，健脾胃，脾肺之气足，则运化有司，大肠传导有力，大便调畅。其中黄芪、党参性甘温，是治气虚之本，白术性虽燥而能润，可峻补中气，合甘草能健脾益气，合陈皮能行胃肠之气，理气导滞，荡涤肠道积滞;升麻、柴胡升清阳，降浊阴，使气旺而推动糟粕下行，与黄芪、党参相须，补而不滞;枳壳行气宽中除胀，柴胡配枳壳，一升一降，升清降浊，健脾助运;炒薏苡仁、白豆蔻、厚朴健脾祛湿;当归、白芍药养血和营，兼顾血虚之本;防风与白术、白芍药、陈皮为伍，为“痛泻要方”，补脾柔肝止痛;延胡索止痛;甘草调和诸药。全方配伍，共奏补中益气、升阳举陷、润肠通便之功效。二诊加大补气力度，并加麻黄根、浮小麦敛阴止汗。三诊患者病痛基本消除，但大便黏腻，故加火麻仁、杏仁润肠通便。

5 产后缺乳

张某，女，29岁。2013-03-30初诊。剖宫产后50 d，伴乳汁不足。患者素体虚弱，产后乳汁分泌不足，贫血，大便偏干，舌质黯，苔薄白，脉弦细。中医诊断:产后缺乳。证属气血两虚。治宜益气养血，通经下乳。处方:党参 15 g，炙黄芪15 g，当归15 g，川芎6 g，炒白芍药10 g，王不留行10 g，路路通10 g，通草3 g，炮穿山甲8 g，赤芍药10 g，生地黄 10 g，柴胡 10 g，茯苓 10 g，炙甘草 10 g，生白术30 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共7剂而痊愈。

按:《景岳全书·妇人规》言:“妇人乳汁，乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。若产后乳迟乳少者，由气血之不足，而犹或无乳者，其为冲任之虚弱无疑也。”《傅青主女科》言:“夫乳乃气血之所化而成也，无血故不能生乳汁，无气亦不能生乳汁。”李老师认为，患者产时失血过多，气血亏虚，乳汁化源不足，故乳汁少。本例方中党参、黄芪、茯苓、白术补中益气;当归、川芎、赤芍药、白芍药、生地黄补益气血，使乳汁生化有源;柴胡疏肝解郁;通草理气宣络;炮穿山甲、王不留行、路路通通络下乳;甘草调和诸药。诸药合用，全方共达益气养血、下乳通络之功。

小 结 李老师平素多强调治疗产后病要注重产后“多虚多瘀“的病理特点，还要注意产后病证并不是单独出现，往往多种病证同时出现，故时时紧扣病机，在补虚扶正的基础上，兼治其标，做到“勿拘于产后，亦勿忘于产后”才能药到病除。

(指导老师:李英杰)

(本文编辑:石 康)