ERCP对胆系疾病诊断及治疗的临床分析

高永平 张玲玲 王晨宇 刘进鸽 侯森林

·临床研究·

ERCP对胆系疾病诊断及治疗的临床分析

高永平 张玲玲 王晨宇 刘进鸽 侯森林

内镜逆行胰胆管造影；胰胆管疾病；诊治

梗阻性黄疸病因复杂多样，若不能及时解除梗阻，可导致全身脏器功能衰竭，甚至危及生命。经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 经过40 年的发展，及在此基础上发展的多项相关技术为肝胆胰疾病的主要辅助检查及治疗手段之一，目前已在国内广泛开展。我科2012年1月至2013年1月，对470例胆胰疾病患者应用电子十二指肠镜进行诊疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年1月我科共行ERCP术470例，其中男201例，女269例；年龄(19～89)岁；60岁以上患者331例，临床症状主要以右上腹疼痛、寒战、发热、皮肤及巩膜黄染、消瘦为主，部分患者同时伴有低蛋白血症，甚至明显的贫血症状。患者术前全部行腹部B超检查，部分患者行CT及MRCP检查。

1.2 ERCP适应证 (1)疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明者。(2)疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤，胰腺肿瘤，胆源性胰腺炎须去除病因者。(3)怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者。(4)原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆道疾病者。(5)因胰胆疾变需行内镜下治疗者。(6)胆道手术后胆汁漏、疑有误伤者。(7)某些肝脏疾患，如肝癌伴梗阻性黄疸、肝内外胆管结石伴肝内胆管炎者。

1.3 方法

1.3.1 器械：采用Olympus JF-240型电子十二指肠镜和ICC-200型高频电发生器，所用配件为拉式切开刀(Cook)、标准八丝网篮(Cook)、取石气囊导管、碎石器、斑马导丝、鼻胆引流管、胰胆管塑料支架、胆管金属支架、胆管扩张导管等。

1.3.2 术前准备：术前完善各项检查及化验，至少禁食6 h，行碘过敏试验，右前臂建立静脉通道，术前静脉注射哌替啶50 mg、地西泮10 mg。

1.3.3 术中操作：患者俯卧位面向术者，右侧抬高，屈肘屈膝以支撑身体，均采用全麻(静脉麻醉)，镜身涂抹丁卡因凝胶，置镜打造影剂，明确胰胆管病变性质及病因，根据不同情况决定行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、网篮或气囊取石、碎石、ENBD 或支架置入术等，必要时择期行二次手术。

1.4 观察指标 血压、心率、腹部体征变化、体温、粪色，监测淀粉酶、肝功能、血常规，依病情变化处理。

2 结果

ERCP术患者470例，其中胆总管结石373例；术中诊断并且术后病理及影像学诊断证实恶性肿瘤38例：包括胰腺癌9例，肝癌8例(其中肝门肿瘤6例)，胆管癌11例，十二指肠乳头癌10例；十二指肠乳头腺瘤4例；十二指肠乳头肿瘤合并胆总管结石5例；胆总管结石伴胆管狭窄6例；肝内外胆管结石2例；胆管结石合并胰管结石1例；先天性胆管扩张症2例；胆胰合流异常3例；胰管扩张、胰管内粘液肿瘤1例；胆总管下段狭窄23例(其中包括肝移植术后1例)；发现胆瘘2例；未成功6例：包括毕Ⅱ式术后1例，因十二指肠乳头肿物未进入胆管3例、十二指肠憩室未进入胆管1例，胃癌晚期至十二指肠狭窄未成功1例。术后并发胰腺炎16例，经禁食水及生长抑素加乌司他丁等药物静点后痊愈。术后出血2例：1例位于胃食管处出血，经胃镜止血成功，1例位于十二指肠乳头切开处，经十二指肠镜止血成功。

3 讨论

ERCP是胆道疾病、胰腺炎、胰腺癌、胆胰管先天畸形等疾病的重要诊治方法之一，它已从单纯的诊断性技术发展成为一种有效的治疗手段，其特点主要在于微创，微创诊疗的优点是患者痛苦小、花费少、并发症少、恢复快，特别适合不能耐受外科手术的年老体弱及胆胰肿瘤丧失外科手术机会的患者。内镜技术的发展给消化系统尤其胆胰疾病的诊治带来一场革命，同时随着影像学的发展，ERCP 更趋向于疾病的治疗方面[1]，已不是单纯的诊断方法。治疗性ERCP包括内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、网篮或气囊取石术、碎石术、气囊、水囊扩张术，ENBD及胰胆管支架置入术，经十二指肠镜取活检术等。因此，ERCP 对于疾病的诊断相比于B 超、CT 及MRCP 等其他检查方法仍有其无法比拟的优势，另外，ERCP 可明确胆管癌狭窄部位及长度，可为外科手术提供重要资料[2]，临时行ENBD 可改善肝门区肿瘤、胆管及胰腺肿瘤患者的肝脏功能、凝血机制，可为部分患者赢得手术机会，降低手术风险。还可以为胆道探查术等手术创造一期缝合机会，更重要的是ERCP 对疾病诊断的同时可行EST、取石、支架置入等治疗，诊断、治疗一次性完成，减少费用，减轻痛苦，节约医疗资源。本研究中胆管结石患者约80%，EST 及取石术对结石患者尤其伴化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎者治疗效果立杆见影。 ERCP 对梗阻性黄疸的治疗主要应用EST和内镜下柱状气囊扩张术(Endoscopic papillary balloon dilation，EPBD),EST 切断乳头括约肌是解除胆管下端梗阻的有效措施，本研究中因为胆总管狭窄行EST后效果明显。EPBD 基于肌纤维过伸原理，基本保留乳头括约肌正常生理功能，避免了EST 术后出血、穿孔等并发症的发生[3]。内镜下鼻胆管引流( endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)治疗可迅速缓解梗阻性黄疸和化脓性胆管炎患者的症状，为进一步手术治疗创造良好的条件，另外ENBD 作为恶性梗阻性黄疸的临时性引流措施，主要适用于并发急性化脓性梗阻性胆管炎者或作为外科手术前临时性胆道减压措施，待胆管炎的症状改善后再进行后续治疗[4]。ENBD 已成为胆道梗阻减黄的主要技术之一，操作简便，易掌握。内镜下支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)能达到减黄、减压的目的，并发症少、住院时间短，常用于良性及部分恶性梗阻性黄疸的姑息治疗。我科室对胆管支架联合放化疗治疗晚期肿瘤例数较少，需今后逐渐开展。随着内镜技术的发展，ERCP与LC己分别成为治疗胆囊结石和胆总管结石的标准术式，而双镜的联合应用治疗胆囊合并胆总管结石也逐渐被接受。由于无需“T”管引流，保证了胆道的完整性和消化道的正常生理功能，真正实现了微创治疗的目标，鼻胆管在很大程度上代替了“T”管引流，为患者早日恢复提供条件，是目前治疗此类疾病最佳选择。同时，ERCP联合多种方法对疾病的诊断及治疗也有很重要的作用。如ERCP 联合分子生物学检测:取活检、引流胆汁、胆管内钳夹活检等。据报道通过ERCP收集胰液作脱落细胞学检查，对胰腺癌诊断阳性率可达75%[5]。另外，还要对ERCP患者进行饮食护理、心理护理、手术后护理以及并发症护理等，以最大程度促进患者的康复。综上所述，ERCP 对胆胰系统疾病的诊断明确可靠，取石术对胆道结石患者效果显著，并发症少，支架置入术可明显延长肿瘤患者生命，减少患者痛苦。相信ERCP将使更多的胰胆管疾病患者从中受益。

1 朱智勇，马颖才，熊元治，等.123例胰胆管疾病患者ERCP 诊治分析.青海医药杂志，2012,30：427-429.

2 周梅花，赵亚刚.ERCP在胆胰疾病中的应用现状.临床军医杂志2011,39：381-383.

3 张晓清,于永立.ERCP在胆道疾病中的作用.中国医药指南,2011,15：959-960.

4 姚谦，黄强，刘臣海,等.ERCP技术在高龄胆总管结石患者中的应用及疗效.肝胆外科杂志,2012,20：176-178.

5 岳光平.ERCP在治疗胆总管结石中的应用.吉林医学,2011,32：1673-1674.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.044

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院

R 814.43

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1002-7386(2014)11-1704-02

2014-01-11)