早期低位直肠癌经肛门局部切除术治疗进展

杨永江 李曙光 赵轶峰 王金科 彭涛

·综述与讲座·

早期低位直肠癌经肛门局部切除术治疗进展

杨永江 李曙光 赵轶峰 王金科 彭涛

早期直肠癌；低位直肠癌；经肛门局部切除

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率正逐年上升。我国中低位直肠癌所占比例高，约占75%，多数直肠癌在直肠指诊时可触及。到目前为止，直肠癌的治疗方法仍是手术切除为主，辅以放、化疗等综合治疗。全直肠系膜切除(TME)被认为是直肠癌手术治疗的金标准。而对于早期低位直肠癌，TME金标准似乎有过度治疗嫌疑，国内外已采用经肛门局部切除法治疗，临床表明，其远期疗效与根治术相近，且术后生活质量高，更容易被患者接受。

1 早期低位直肠癌经肛门局部切除治疗的理论基础

早期直肠癌是指位于黏膜和黏膜下层，但未侵及肌层的直肠癌。局部切除术是选择性治疗无淋巴结转移的直肠癌患者合适的方法.其取决于肿瘤浸润深度(T分期)、分化程度和淋巴血管受累情况。

有研究表明，肿瘤的浸润深度与淋巴的转移有密切关系，由于直肠黏膜内几乎没有淋巴供应，因此局限于黏膜内的病变无淋巴转移危险[1]，该类病例行局部切除能取得治愈性效果。肿瘤浸润黏膜下层，淋巴转移率为10%～15%；浸润肌层，淋巴转移率为30%～40%，因此T1、T2期直肠癌局部切除后存在复发的风险[2]。有研究报道淋巴结转移几率随T分期进展而增高，T1期0～12%，T2期12%～28%，T3-T4期36%～79%[3]。为提高治疗效果，恶性肿瘤在局切后应用放化疗等辅助治疗。T1期直肠癌淋巴结转移率低，另外早期癌以高中分化型居多[4,5]，因此T1期低位直肠癌行局部切除术治疗是一种合理的选择。

Lee等[6]报道，经肛门局部切除T1、T2期直肠癌5年生存率分别为100%和95%；局部复发率分别为4.1%和19.5%；根治术后局部复发率T1期为0，T2期为9.4%。经肛门局部切除和根治术后5年生存率无显著差异。我们之前的研究结果也显示5年生存率局部切除术组与根治术组相近，复发率高于根治术组，并发症发生率低于根治术组[7]。这表明局部切除术可以获得与根治术相似的生存率和较低的并发症发生率。因此，T1期低位直肠癌可行局部切除。

2 早期低位直肠癌经肛门局部切除治疗的适应证

2012NCCN直肠癌经肛门切除标准：(1)肿瘤占据直肠周径小于30%；(2)肿瘤直径<3 cm；(3)切缘阴性(距离肿瘤大于3 mm)；(4)活动，不固定；(5)距肛缘8 cm以内；(6)仅适用于T1肿瘤；(7)内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；(8)无血管淋巴管浸润(LVI)或周围神经浸润；(9)高-中分化；(10)治疗前无淋巴结肿大的影像学证据。(11)如果能在直肠内充分显露肿瘤，可考虑经肛内镜显微手术(TEM)；对于距肛门近端部位的病变，仅从技术层面考虑，显微手术也可考虑使用。

通常局部切除并不能切除肿瘤的引流淋巴结，为保证局部切除术的最佳疗效，术前应通过联合应用肛门指诊、直肠腔内超声(ERUS)、磁共振成像(MRI)和盆腔CT等检查，在术前了解其有没有发生淋巴结转移，以确保对肿瘤作出较客观和正确的术前分期。术前直肠腔内超声及MRI对评价T分期具有较高的敏感性(均为94%)和特异性(86%和69%)。直肠腔内超声、CT、MRI对直肠癌N分期敏感性及特异性分别为67%和78%，55%和74%，66%和76%。几种检查联合应用，可提高术前分期的准确率[8-10]。

3 局部切除手术方式选择

直肠在解剖上与膀胱、尿道、生殖器及肛管相毗邻。直肠癌，尤其是低位直肠癌，根治性手术的风险与并发症发生率较高，常会导致排便、排尿功能和性功能受损，甚至有时需要造瘘，严重影响患者的生活质量。部分直肠癌患者不但要求手术后生存时间的延长，同时还要求满足术后高质量的生活。因此直肠癌局部切除术越来越受到人们的重视。目前直肠癌局部切除术有4种途径:(1)经肛门内镜下显微手术(TEM)：该术式具有损伤小，手术精确，术后并发症及肿瘤复发率低等优点，而且不受直肠内肿瘤部位的限制[11]。但因设备价格昂贵，技术要求高，目前尚未广泛应用于临床。(2)经尾部途径(即Kraske手术)：由于该法不切断肛门外括约肌，术野显露较差，手术操作较为困难。术后易并发直肠皮肤瘘和伤口感染，目前已很少采用。(3)经括约肌途径(即Mason手术)：该手术最早是由Bevan首创[12]。但后来几十年进展缓慢；直到1970年Mason[13]再度报道了该术式，并在此后连续不断地报道了这方面的大量研究。由于该手术在操作时需要切断全部肛门内、外括约肌，有术后发生肛门失禁风险。需要在术中正确掌握肛门括约肌的切断和修复方法，避免伤口感染等，难度相对较高。因此该手术也未能被国内外广泛应用。(4)经肛门切除术(TAE)：这是最常用的局部切除术，适用于低位直肠的肿瘤。其方法简单，并发症发生率低，肠道功能恢复快，术后生活质量高。其远期疗效与传统的根治术疗效相当。从而越来越受到人们的青睐[14，15]。

4 经肛门局部切除的手术方法

经肛门局部切除采用硬膜外或全身麻醉，根据肿瘤位置采用截石位或折刀卧位。麻醉成功后以肛门镜或撑开器充分显露肿瘤，距肿瘤四周1 cm处缝合4针，以此作为切除范围的标记和牵引线，于标记线外整块切除肿瘤及其周围1～1.5 cm的全层肠壁。切除下来的标本仔细固定在硬板上进行病理学检查，标本即刻送冰冻病理检测。用可吸收线行单层全层缝合，横行缝合切口。明确手术切缘与肿瘤基底部病理情况后，决定下一步手术和治疗方案。术后患者早期自由活动，24 h后可进流质饮食，如无并发症，术后3～5 d出院。

5 辅助治疗

局部切除尽管有些优势，因不能切除区域淋巴结或切除不彻底，是局部复发的主要原因。T1期直肠腺癌局部切除术后原则上要联合辅助放、化疗，可弥补手术切除的不足，降低复发的风险。边缘阳性恶性肿瘤病例、T1期直肠腺癌有血管侵犯或组织学分化差者，若身体状况允许必须行放、化疗。经过规范治疗后，要求患者定期复诊，严密随访，包括直肠指检及肠镜检查，必要时行直肠B超或CT检查。局部复发病例选择再次补救手术，其他复发或转移选择辅助放化疗。

近年来，直肠癌的术前新辅助治疗已成为公认的治疗方案。T2期肿瘤单纯局部切除，局部复发率高，术前放疗能将微小转移灶消灭或控制，使肿瘤缩小、降期，降低切缘的阳性率，而达到R0切除[16-18]。研究显示T1期术前放疗5年生存率100%，T2期5年局部复发率3%～16%，5年生存率75%～93%，与根治术相近[19，20]。Callender等[21]报道T3期直肠癌接受术前联合放化疗治疗后，再行局部完整切除，其局部复发率和无病生存率(DFS)与TME相比，统计学分析无明显差异。术前联合放化疗可以显著降低进展期直肠癌患者的局部复发率[22]。Borschitz等报道T2～3期低位直肠癌接受术前新辅助治疗后行局部切除后，达pT0者未见局部复发，达pT1者，其局部复发率为0～6%，达pT2者，为6%～20%[23]。新辅助治疗后达pT0-pT1者，局部切除治疗效果较好，局部复发率低、生活质量高；达pT2及以上者效果较差[24]。因此，对经术前新辅助治疗后的病理降期、降级的患者，选择局部切除手术一定要慎重，也有待我们进一步研究。

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075000 河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院胃肠肿瘤外科

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2013-12-11)