上消化道出血内镜治疗后再出血的危险因素分析

三亚市崖城镇卫生院消化内科(572025) 陈宗衔

近年来，消化道内镜介入诊治上消化道出血得到不断发展，但是通过内镜治疗后仍有10%～30%的患者会发生再出血[1]，病情更加垂危，病死率也明显升高。为此，有必要摸清上消化道出血内镜治疗后再出血的危险因素，对早期预防和治疗上消化道再出血具有重要的意义，现将研究结果报告如下。

对象和方法

1.研究对象 选择我院2010年1月-2012年12月采用消化内镜治疗的215例上消化道出血的患者，其中男性患者120例，女性患者95例，年龄最小的患者45岁，年龄最大的患者78岁，平均年龄(57.8±9.8)岁。纳入标准：所有患者均为非静脉曲张性上消化道出血，胃镜下表现为动脉喷血(Ⅰa)45例、活动性渗血(Ⅰb)127例和血管渗漏(Ⅱa)患者43例；排除严重并发症如呼吸衰竭、心力衰竭、脑血管意外、肝性脑病、肾功能重度不全、尿毒症等。依据消化内镜治疗后是否再出血分为再出血组和未再出血组，发生再出血有39例(18.1%)。

2.治疗方法 在消化内镜直视下局部病灶采用冷生理盐水冲洗，通过圈套器刮掉血痂部分，暴露出血点，再进行内镜下套扎止血或者药物止血，确定出血点后，推进止血夹，使之止血，并在溃疡四周注射1∶10000的肾上腺素，每处注射1～2ml，总量在8～10ml左右。有血管残端的在血管残端处注射1%的硬化剂。术后处理及观察：内镜治疗后观察3～5min确认无再次出血后即可停止手术。

3.出血停止的判断[2-3]根据胃管抽出液的性质、生命体征、呕血、黑便、血红蛋白、红细胞压积等指标判断是否发生再次出血，若1周内未发生再次出血则认为其出血停止，若发生再次出血可重复进行胃镜检查并止血，血红蛋白浓度进行性下降或48h输血量大于1000ml者转外科治疗。

4.观察指标 收集215例消化内镜治疗的上消化道出血患者中发生再次出血与未发生再次出血的例数，同时收集再出血组患者与未再出血组患者的年龄、性别、出血量(ml)、血尿素氮浓度(mmol/L)、血红蛋白(g/L)、血小板(109/L)、入院时休克情况、恶性肿瘤出血、内镜下活动性出血、病灶喷射样出血、支持治疗不足、无后续质子泵抑制剂(PPIs)治疗等指标。

5.统计分析 采用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验，多因素分析采用非条件logistic回归[4]，模型筛选采用逐步回归法，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1.上消化道再次出血的单因素分析

表1 影响上消化道再出血的单因素分析结果

由表1可知，单因素分析结果显示出血量、血尿素氮浓度、血红蛋白、血小板、入院时休克、恶性肿瘤出血、内镜下活动性出血、病灶喷射样出血、支持治疗不足、无后续PPIs治疗等因素对上消化道再出血均有不同程度的影响。

2.上消化道再次出血的多因素logistic回归分析

以是否发生再出血为应变量(y再出血=1，y未再出血=0)将单因素分析有意义的10个变量纳入进行多因素logisitc回归分析，由表2可知，最后进入模型的变量包括出血量、血红蛋白、恶性肿瘤出血、内镜下活动性出血、病灶喷射样出血、支持治疗不足，均为上消化道再出血的危险因素。

表2 影响上消化道再出血的多因素logistic回归分析结果

讨 论

我院自开展上消化道内镜检查以来，对上消化道出血的原因及部位可以较为快速地进行定性和定位，提高了诊断的准确性。然而，上消化道出血经内镜介入治疗后，本研究结果显示仍有18.1%的病例发生再出血，再出血的主要原因包括破溃血管口径过粗、深度溃疡、流经溃疡的血供分布特殊、首次手术探查不全面遗漏出血病灶、首次手术操作不当引起术后再出血、全身基础条件、伴发疾病、内镜操作情况等均有可能影响再出血[5]。本研究通过我院的临床流行病学调查，从单因素和多因素来分析上消化道内镜治疗后再出血的可能危险因素，为本地区上消化道内镜治疗后再出血的防治提供必要依据。

上消化道出血内镜治疗后再出血的危险因素分析。本研究多因素分析结果显示首次出血量越大,其发生再出血的风险性就越大，OR值为1.287；当裸露血管破溃口径超过2mm时，由于压力过高，一般内径止血难于完全控制，即便能暂时止血，仍有50%的患者在1周内可能再出血[6]。多因素结果显示当血红蛋白<90g/L时其OR值为2.477，是再出血的危险因素；血色素低下可能导致病灶血氧供给不足，延迟病灶愈合而导致再出血[7]。多因素分析显示恶性肿瘤出血的OR值为3.437，说明该因素为危险因素；虽然内镜介入治疗可暂时止血，但恶性肿瘤生长迅速而且容易坏死，侵蚀和侵犯较大血管再引起大出血[8-9]。内镜下活动性出血，尤其是病灶喷射样出血，均为治疗后再出血的危险因素(OR值均超过3)，可能是由于侵犯或累及大血管特别是大的动脉，此类病灶血管残端压力较高，容易发生再出血。多因素分析显示支持治疗不足者其发生再出血的风险性为2.527，表明其为再出血的危险因素；若支持治疗不足，容易导致机体营养缺乏，影响病灶血液灌注和营养供给，导致局部组织愈合慢而发生再出血[10]，合理的支持疗法对此类患者至关重要。

综上所述，出血量大、低血红蛋白、恶性肿瘤导致出血、内镜下活动性出血或病灶喷射样出血、支持治疗不足等均为急性非静脉性上消化道内镜治疗成功后再出血的独立危险因素，针对此类患者应加强相应的防护措施。

参 考 文 献

1.Cook DJ,Fuller HD,Guyatt GH,et al.Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients.New England journal of medicine,2004,330(6):377-381.

2.Shiba M,Higuchi K,Kadouchi K,et al.Risk factors for bleeding after endoscopic mucosal resection.World Journal of Gastroenterology,2011,11(46):7335.

3.侯华军,刘锦涛.内镜下消化性溃疡并出血治疗的临床分析.中国内镜杂志,2005,11(11):1180-1181.

4.杨建洲,赵正元,文师吾,等.多水平logistic 回归模型在血吸虫病流行因素研究中的优越性.中国卫生统计,2012,29(4):504-506.

5.吕农华,洪军波,汪安江.急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治.中国实用内科杂志,2010,23(7):91-92.

6.Katschinski B,Longan R,Davies J,et al.Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding.Digestive diseases and sciences,2004,39(4):706-12.

7.阮国永,史薇,姜英杰,等.急性非静脉曲张性上消化道出血内镜止血成功后再出血的危险因素分析.现代消化及介入诊疗,2012,17(6):323-32.

8.李颖,王洪斌,房殿春.原发性十二指肠肿瘤26 例诊治分析.胃肠病学和肝病学杂志,2010,18(6):533-534.

9.刘海鹰,鲁伟群.不可切除进展期胃癌的治疗进展.实用医学杂志,2007,23(18):2805-2808.

10.Lau JY,Sung JJ,Lam YH,et al.Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers.New England Journal of Medicine,1999,340(10):751-756.