多发性骨髓瘤累及胸膜致胸腔积液1例报道

王梅芳 董春霞 张睿娟 陈剑芳 杨林花

(山西医科大学第二医院血液科，太原030001)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。临床常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害、易感染等特点。骨髓瘤细胞胸膜浸润导致胸腔积液在临床上少见，山西医科大学第二医院近期收治1例，现就其临床特点报告如下，以提高临床对MM合并胸膜浸润的认识。

1 资料和方法

1.1 病例资料

患者女性，66岁，主因腰背痛7月，乏力、纳差6月，加重伴咳嗽、咳痰、气促1周，于2012年12月24日入院。患者2012年5月出现腰背部疼痛，变换体位时加重，伴活动受限，于本院行全身骨扫描检查，诊断为“骨质疏松症”，给予补钙治疗，症状略好转。2012年6月出现乏力、纳差，不伴头晕、耳鸣、视物模糊，未予重视。2012年7月出现恶心、呕吐，尿量减少，约50～100 mL/d。于当地医院行肾功能检查示肌酐、尿素氮明显升高，考虑“慢性肾功能不全(尿毒症期)，肾性贫血，肾性高血压、糖尿病肾病”，行血液透析管置入及血液透析治疗，每周2～3次。2012年12月腰背部疼痛、乏力、纳差进行性加重，并出现气促、咳嗽、咳痰，痰呈白色泡沫样，于当地医院行血常规检查示血小板55×109/L，血红蛋白45 g/L，白细胞7.28×109/L。骨髓象示:多发性骨髓瘤。给予抗感染治疗、成分血输注，咳嗽、咳痰、乏力减轻。为进一步治疗2012年12月24日入血液科。既往高血压病史10余年，糖尿病病史5年余。

入院查体结果:体温:36.8℃，脉搏:92次/min，呼吸:21次/min，血压:130/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。贫血貌，皮肤黏膜苍白，未见出血点、淤斑;眼睑水肿，口腔黏膜光滑，未见溃疡、血疱;浅表淋巴结未触及肿大;胸骨无压痛，肋骨无压痛;双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，左下肺呼吸音减弱;心率92次/min，律齐，未闻及病理性杂音;腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肝脾肋下未及;双下肢轻度水肿。

入院后相关检查结果:骨髓象:浆样瘤细胞56%，可见双核，多核，易见裸核;肌酐631.00 μmol/L，尿素氮19.50 mmol/L，β2-微球蛋白8.02 mg/L;骨髓瘤系列:C-反应蛋白9.52 mg/L，轻链定量L 12.70 g/L，轻链定量Kappa 7.12 g/L，免疫球蛋白M 0.09 g/L，免疫球蛋白A 0.32 g/L，免疫球蛋白G 8.19 g/L;红细胞沉降率150 mm/h;尿微量白蛋白136.3 mg/L，β2-微球蛋白8.02 mg/L。免疫分型:15.7%的有核细胞表达 CD38STR+ 、CD138-、CD19-、CD45-、CD56-、CD20-、ckappa-、clambda+，提示为浆细胞表型特点;荧光原位杂交:可检测到 D13、S319缺失，阳性率11.5%，1q21异常信号模式(＞2R)阳性率6.0%;胸部CT示:双侧胸腔积液，纵隔占位;免疫固相电泳:可见IgG及λ条带。

1.2 治疗经过

入院后给予硼替佐米+地塞米松(velcade+dexamethasone，VD)，每周1次化学治疗、间断透析、抗感染治疗，并给予胸腔穿刺抽液缓解症状。胸水细胞学检查示:易见浆细胞;胸水常规:红细胞计数2 200×106/L，镜检:内皮细胞10%，淋巴细胞35%，多核细胞55%，白细胞计数100×106/L，Rivaita试验阳性，凝固物阴性，透明度微浑，颜色黄色;胸水生物化学检测:总蛋白 43.40 g/L，白蛋白 16.40 g/L，球蛋白27.00 g/L，白蛋白与球蛋白比例为0.61，腺苷脱氨酶26.00 U/L，乳酸脱氢酶642.00 U/L;胸腔积液病理回报:涂片可见大量重度核异质浆样细胞。

该患者最后确诊:多发性骨髓瘤IgGλ型Ⅲ期B(DS分期)Ⅲ期(ISS分期)，骨髓瘤细胞胸膜浸润。后继续间断给予3个疗程VD1周1次方案化学治疗，胸腔积液较前减少，尿量由＜100 mL/d增加至400～500 mL/d。化学治疗期间曾出现心律失常、心力衰竭，经积极治疗后好转。患者最终因肠道感染于发病后10个月死亡。

2 讨论

MM发生胸腔积液的原因包括低蛋白血症、心脏淀粉样变性继发心力衰竭、肺部感染、慢性肾衰竭、骨髓瘤细胞胸膜浸润等［1］。其中感染是最常见因素，可因免疫功能低下或化学治疗后骨髓抑制继发。瘤细胞浸润胸膜产生胸腔积液的发生率一般低于1%，关于其机制可能与部分细胞黏附分子表达丢失有关，该过程削弱了瘤细胞与骨髓基质细胞及细胞外基质(extracellularmatrix，ECM)的黏附能力，发生髓外转移［2］。积液中找到骨髓瘤细胞是确诊瘤细胞胸膜浸润的主要依据。本例患者病程中存在骨痛、贫血、肾功能损害、肺部感染、胸腔积液，胸腔穿刺抽液细胞学及病理检查证实为骨髓瘤性胸腔积液。有报道［3］显示40%瘤细胞胸膜浸润患者为IgG型，其他类型相对少见，本例患者免疫固相电泳证实亦为IgG型。有文献［4］显示发生胸膜浸润的患者生存期很少超过4个月，且胸腔积液似乎为高度恶性骨髓瘤的表现，常规化学治疗效果差。研究［5］表明，含硼替佐米的化学治疗方案与传统的VAD化学治疗方案相比具有明显的疗效。Meta分析显示硼替佐米1周1次化学治疗方案与传统的硼替佐米1周2次的化学治疗方案相比治疗效果差异无统计学意义，但不良反应的发生明显减低［6-8］。本例患者合并症多，经4疗程VD 1周1次方案化学治疗，胸腔积液明显减少，化学治疗耐受性好，无明显不良反应发生，一定程度上缓解了病情、提高了患者的生活质量。

总之，MM胸膜浸润患者发生率低，一般为疾病晚期表现，生存期短，预后差，常规化学治疗效果差，VD 1周1次化学治疗方案可一定程度缓解病情，延长生存期，提高患者生活质量。

［1］ Alexandrakis M G，Passam F H，Kyriakou D S，et al.Pleural effusions in hematologic malignancies［J］.Chest，2004，125(4):1546-1555.

［2］ Masellis-Smith A，Belch A R，Mant M J，et al.Hyaluronan-dependent motility of B cells and leukemic plasma cells in blood，but not of bone marrow plasma cells，in multiple myeloma:alternate use of receptor for hyaluronan-mediated motility(RHAMM)and CD44［J］.Blood，1996，87(5):1891-1899.

［3］ Raci-Wetherbee E，Dincer H E.IgG myeloma presenting as a large mediastinal mass and pleural effusion［J］.J Bronchology Interv Pulmonol，2012，19(1):65-67.

［4］ Kamble R，Wilson C S，Fassas A，et al.Malignant pleural effusion of multiple myeloma:prognostic factors and outcome［J］.Leuk Lymphoma，2005，46(8):1137-1142.

［5］ 肖萌，何娟，李艳，等.BD方案与VAD方案治疗多发性骨髓瘤的疗效比较［J］.中国医科大学学报，2011，40(4):352-356.

［6］ Sonneveld P，Goldschmidt H，Rosiñol L，et al.Bortezomib-based versus nonbortezomib-based induction treatment before autologous stem-cell transplantation in patients with previously untreated multiple myeloma:a meta-analysis of phase Ⅲ randomized，controlled trials［J］.J Clin Oncol，2013，31(26):3279-3287.

［7］ Zeng Z，Lin J，Chen J.Bortezomib for patients with previously untreated multiple myeloma:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Ann Hematol，2013，92(7):935-943.

［8］ 燕玮，胡文旭，杨威.万珂周疗方案对多发性骨髓瘤的疗效及安全性的Meta分析［J］.现代肿瘤医学，2013，21(1):152-155.