钬激光在消化系统疾病中的应用

宋 洋 李 鹏 冀 明 吴永冬 张澍田

(首都医科大学附属北京友谊医院消化科北京市消化疾病中心，北京100050)

钬激光(holmium:YAG laser)是一种脉冲式固体激光，它以钇铝石榴石(YAG)为激活媒介，是目前众多激光中较新的一种［1-2］。它的波长为2.1 μm，对水呈强吸收，而人体软组织主要由水组成，因此钬激光组织切割能力强，组织穿透深度仅为0.4 mm，可用于组织精确切割和止血。钬激光的脉冲时间为0.25 ms，远小于组织的热传导时间，因而对周围组织热损伤小，术后瘢痕形成少，安全性高。钬激光波长短可通过软光纤传送，操作过程中盲区小，所以特别适合空腔脏器下内镜的操作。20世纪80年代末，日本学者［3］用钬激光切割实验动物的消化道，发现其性能良好。20世纪90年代，我国学者［4］从国外引进钬激光用于胃镜下操作，之后该技术得到蓬勃发展。钬激光在胃镜下常用于激光碎石、食管狭窄再通、早期胃肠道肿瘤、胃息肉等。现就钬激光在胃镜下的临床应用情况综述如下。

1 经胃镜钬激光碎石术

胃石(gastric bezoar)是指某些不能被消化的食物或纤维在胃内聚集形成的凝固物，其不能顺利通过幽门部排出。目前胃镜下治疗胃石常用的方法主要有活检钳、圈套器等碎(取)石法、热探头碎石法、微波碎石法［5-6］。理想的碎石方式是胃镜下将胃石粉碎成足够小的，可通过幽门部的碎片［7］。钬激光脉冲峰值功率可达10 kW，足以粉碎各种密度的结石，因此其碎石效率高。同时，它的方向性好，能量的95%被周围5 mm的水介质吸收，不易引起胃肠穿孔，使用非常安全。相较于外科碎石，钬激光降低了手术合并症的风险及患者的痛苦，是治疗病程较长，胃石质硬且较大的患者很好的选择。

毛永平等［8］研究了激光碎石术治疗胃石的疗效与安全性，108例患者胃石的清除率为100%，未发生任何合并症。62例患者经一次激光治疗，结石即完全崩解排出。41例患者经2次治疗，其余5例因胃石巨大经3次治疗，平均每次治疗耗时15 min。刘庆森等［9］做了胃镜下钬激光碎石术与钕激光(Nd:YAG)引爆微波碎石术的对照研究，发现微波碎石术比钬激光碎石效率高、耗时短、患者痛苦小，但钬激光不易出血且穿孔等合并症少，比较安全。

对于某些特殊的胃石患者，如肥胖患者、老年人及儿童，内镜引导下的钬激光碎石更是一种安全有效的方法。毛永平等［10］采用胃镜下钬激光治疗12例胃石患儿，胃石直径最大为12 cm，经1～2次碎石治疗，患儿均得到治愈，未有合并症发生。胃镜下钬激光碎石患儿痛苦小，易于接受，安全性高，因此是一种有效、安全的理想技术。

布弗雷综合征(Bouveret's syndrome)是指由于十二指肠瘘的形成，胆管或胆囊结石进入到十二指肠形成高位小肠梗阻。本病临床少见，一般选择开腹或腹腔镜降段切开取石。由于患者一般为老年发病且合并症多，手术出血量大，因此手术病死率高达12% ～27%［11-12］。钬激光治疗布弗雷综合征目前仅为个案报道:2002年，Alsolaiman［13］等报道了1例内镜下应用钬激光成功碎石但结石碎片移行至小肠造成远端结石梗阻进而紧急手术的病例。2009年，Rogart［14］等在美国成功通过内镜下钬激光治疗布弗雷综合征1例。

综上所述，钬激光方向性好，能量易于被水吸收，穿透深度浅，使用安全性高，不易引起胃肠道出血及穿孔，是一种有效、安全、理想的碎石工具。

2 内镜下钬激光治疗食管狭窄

钬激光是通过光热效应、压强效应和生化效应等将多余组织汽化、切割从而达到治疗肿瘤或瘢痕性食管狭窄的目的［15］。钬激光有良好的组织切割性与凝固性，清除病灶迅速、准确。同时其有组织穿透浅及周围组织热损伤宽度窄的特点，因此创口出血少，安全性高。

食管狭窄的治疗方法较多，目前应用较广的是食管支架置入术、食管扩张术［16］。但支架置入术易发生再狭窄而扩张术易发生出血及穿孔等合并症且需要反复多次治疗、费时费力，与它们相比，钬激光治疗可以避免部分患者扩张后再狭窄，出血风险小，治疗食管狭窄安全有效［17］。

卢忠生等［18］对99例癌性及瘢痕性狭窄患者行胃镜下钬激光切除，对于20例镜身可通过食管贲门的食管癌患者，17例有效，平均治疗1.8次。对于术后瘢痕狭窄的患者，狭窄长度＜2.0 cm者48例，均有效，狭窄长度＞2.0 cm者12例，6例有效。化学烧伤的3例患者均有效，平均治疗3次。所有治疗均无合并症发生。钬激光治疗食管狭窄有效、安全、创伤小。

支架置入术后再狭窄发生率高，是国内外公认棘手问题。Acuna等［19］报道，术后由于恶性组织增生发生再狭窄的可能性为21%。Adam等［20］发现，激光治疗食管狭窄与再狭窄的疗效略次于带膜支架置入术，但能有效缓解吞咽困难的症状。卢忠生等［21］报道了9例食管支架术后再狭窄的患者应用钬激光照射治疗，可将治疗前完全堵塞的狭窄段再通，吞咽困难明显改善，无合并症的发生。

钬激光治疗食管狭窄疗效可靠、安全性高，尤其可以有效解决食管狭窄支架置入术后发生再狭窄的难题，为人们带来了治疗食管狭窄的新思路。但钬激光治疗食管狭窄的疗效与瘢痕狭窄长度密切相关，仅对狭窄长度＜2.0 cm者治疗效果佳，且患者平均需接受1～4次的治疗，治疗次数多，设备昂贵，人员培训时间长，不利于在基层医院的开展。

3 钬激光治疗早期胃肠道肿瘤

目前指南推荐对于直径≤3 cm，无溃疡及淋巴结转移的高分化的早期胃癌患者应用内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜下黏膜下层剥离术(endoscopic mucosal resection，EMR)［22-23］。但内镜下黏膜切除术对于某些特殊部位，如贲门口等圈套操作非常困难，且有出血、穿孔等合并症发生的可能［24-25］。而用钬激光治疗早期胃肠道肿瘤有以下优点:①组织穿透深度浅，不易发生胃肠道穿孔等合并症。②创口热损伤宽度低，易于止血，因此手术视野好，患者恢复快。③钬激光通过软光纤传送，盲区小，对消化道各个部位都能到达。④可以完整的切除肿瘤组织，远期复发率低。⑤钬激光可以应对消化道的不同病变:如消化道结石及食管狭窄等。

Sato等［26］日本学者将钬激光脉冲射流系统安装在胃镜中，在ESD模式下切割猪的黏膜下层。与传统电刀相比，钬激光脉冲系统疗效相当，而对周围组织热损伤程度更低，具有安全、可靠、高效的发展前景。Mao等［27］报道20例钬激光治疗消化道早癌，所有患者病灶均汽化切除成功，照射范围超过病灶周围0.5 cm以上，术中及术后都未出现出血、穿孔及狭窄等合并症。术后1～3个月胃镜复查，均未有残留病灶。术后内镜随访3～6年均未出现肿瘤复发。钬激光在治疗消化道早癌方面取得了良好的近远期疗效。

目前由于钬激光治疗消化道肿瘤临床样本数量较少，随访时间较短，缺乏与EMR及ESD等手术的大样本随机对照试验来明确其疗效，且因早期消化道肿瘤分级及分期不同，国际对内镜治疗与手术治疗尚有争议，因此钬激光治疗消化道早癌在临床上还未形成统一治疗标准。

4 内镜下钬激光治疗息肉

钬激光还可用于食管及胃息肉、平滑肌瘤、非金属异物等疾病的治疗［28］。赵永录等［29］对106例上消化道息肉患者应用胃镜下钬激光治疗，胃息肉切除率为98%，贲门息肉为80%，食道息肉为93%，十二指肠球部息肉及食道、胃多发息肉为100%。内镜下钬激光治疗息肉安全、有效。而钬激光一次可行多颗息肉汽化，且钬激光盲区小，对胃肠道内各个部位都可到达，因此具有很强的实用价值。

综上所述，钬激光是一种新型固体激光，其在切割、止血、汽化、凝固等方面都有良好的效果。在治疗胃石、食管狭窄、胃肠道肿瘤及息肉方面均有不错的疗效。虽然其在切割硬组织效率上不及钕激光，但其安全性高。对于胃肠道系统，大部分手术是为保证管道通畅，而组织穿透度高会带来穿孔、瘢痕狭窄等不良反应。目前，钬激光在国内普及不良的困境主要是由于钬激光设备昂贵，人员培训周期长及钬激光效率不高，治疗次数多等造成的。但钬激光在食管狭窄、消化道早癌、胃石症、消化道息肉等疾病治疗方面效果显著，安全性高，具有广阔的应用前景。期待更多大样本随机对照试验的出现，明确钬激光的使用价值，使钬激光的临床应用更加广泛。

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