蒲辅周方药配伍用量规律初探

王洪蓓 张 林 傅延龄

(1北京市西城区展览路医院中医科，北京，100044;2北京中医药大学基础医学院，北京，100029;3北京中医药大学学国际教育学院，北京，100029)

配伍用量是方药用量规律的重要组成部分，配伍用量比例可影响药效和制约药物毒性，影响药物有效成分的溶出，调整用量配比能够改变药物作用的方向[1－4]。配伍用量规律是蒲辅周方药用量规律的重要组成部分，笔者以《蒲辅周医案》《蒲辅周医疗经验》中成人汤剂为研究对象，通过方中药物间量的关系，从方剂的配伍原则，八法的恰当运用，以及对药物偏性的制约几方面，总结蒲老配伍用量规律，现分述如下。

1 君臣佐使，各施其量

这是配伍用量的基本原则。蒲老更喜用“主辅佐使”，主药、辅药用量大，药味多，佐药、使药药味少、用量小。如产后血崩不止案(《蒲辅周医案－妇科治验》):一27岁产妇，产后血崩不止已50余天，症见面色苍白、目无神采、语言低缓、唇舌皆无血色、面目手足浮肿、肢体麻木不仁、肌肤甲错、小便失禁，舌淡苔白，六脉微细。此由产后流血过多，气血两虚，又兼冲任损伤，八脉无力统驭，气不能帅血，血不足以固气，已成危候。幸而患者尚能进食，胃气尚存，尤有运药之能，急以固气止血为务。以黄芪(一两)、党参(五钱)、白术(三钱)益气、强心、健脾，为主药;鹿角霜(一两)通督脉之气、阿胶(三钱)养肝肾之阴，杜仲(四钱)、续断(二钱)续络脉之绝，并强腰膂，为辅药;三七(三分)、蒲黄炭(三钱)涩血之源，以之为佐;恐止涩过甚，兼以香附(一钱)舒气之郁，以之为使。从以上药味数、用药量可见，主药、辅药(可认为即君药、臣药，在此为复君、复臣)药味多，用量重，而佐药、使药药味少，药量轻。突出该方建中气、固冲任为主的治则。一般认为君药是针对主病、主症、主因起主要治疗作用的药物，药味少，用量大，但我们可以依据蒲老的用法把君药理解为君药组(复君)，君药组中可以有君中之君、主中之主，如本案主药黄芪、党参、白术三味主药，黄芪、党参可认为是君中之君，主中之主，尤其黄芪，可以认为是三者之中最主要的君药。

2 八法应用，蒲老特色

蒲老强调以法治病，创造性地提出“汗而勿伤、下而勿损、温而勿燥、寒而勿凝、消而勿伐、补而勿滞、和而勿泛、吐而勿缓”，而八法的临床应用，是通过药物间配伍用量实现的。这是最具蒲老特色的配伍用量。尤其体现在汗法、温法、清法、补法的应用中。

2.1 汗法 “汗而勿伤”依配伍用量实现。汗法，是外感病初期有表证必用之法。汗之不及固无功，汗之太过亦伤表。大汗必伤阳，过汗亦耗液。汗而有伤易致变症蜂起。蒲老认为汗法辨证选方要适宜，方剂讲究配伍。关于配伍用量，蒲老认为麻黄汤为发汗解表之峻剂，而方中之甘草和内攘外，若使用恰当，亦可汗而勿伤。蒲老曾谈到一老年女患者患伤寒太阳表实证，曾用麻黄汤不解，而问于蒲老:“是否份量太轻，亦或未如您老之喜用葱白耶?”蒲老曰:“葱白固发表通阳之良药，但症结不在此。你方中用甘草几何?”答曰:“二钱”。余曰:“得之矣，如何得汗?麻黄甘草相去无几，必不得汗。”乃减甘草量，麻黄二钱，杏仁二钱，桂枝二钱，甘草五分，一剂即得微汗而愈。所以在麻黄汤应用时，麻黄与甘草的用量配伍恰当(麻黄要大于甘草用量，此案二者用量比例为4:1)，才能起到既表邪得解又不伤正气的效果。

辨寒热、兼夹。外感风寒一般情况会逐渐化热倾向，但若表证仍在，即使已有化热情况出现，蒲老还是以解表为主，少佐清热之品，如《蒲辅周医疗经验》中风邪郁闭案，患者虽发热数日，咽痛，苔黄腻，但仍有恶风寒、头痛身痛、右脉浮数之表邪郁闭之象，故蒲老以杏苏散为主，只稍用黄芩3 g清里，在众多解表药中，可谓清热药的药味之少、药量之轻。

外感兼夹之证，若外邪未尽，纵有兼夹，仍宜疏解为主。如《蒲辅周医疗经验》感冒夹湿案，患者已感冒两周，虽有大便干燥、苔白黄腻之湿滞之象，初诊只以杏苏散3剂疏解立法，二诊虽热退咳嗽止，但鼻塞未除，外邪未尽，仍以疏解为主，只加用炒神曲6 g兼理肠胃，待三诊外邪已解时，才专主和脾消滞、清利湿热。

清热利湿勿忘阴液:在湿热为患的病证中，蒲老在大队清热利湿药中，往往少佐一味养阴药。如自汗一案、湿热一案、湿热二案(均出自《蒲辅周医案》)。自汗一案，患者本属阴虚肝热，其标则为暑湿遏郁，致湿遏郁而化热，湿聚热郁，三焦失调。治疗以祛暑利湿为主，用香薷、豆卷、豆豉、桑叶、菊花、滑石、茵陈等祛暑利湿、表里两解之药，兼顾肝阴，用一味石斛三钱，因蒲老认为石斛甘平，养阴而不滞邪，外感热病津伤者，尤多选用。他如湿热一、湿热二案，均为初诊即用石斛，从脉证上似无伤阴的表象，尤其舌象，三者舌象分别为:“舌质黯，苔厚秽腻”“舌质淡，苔薄白滑罩灰”“舌质红，苔微黄白腻”，可以说是无养阴的凭证。但蒲老在此少佐一味养阴药石斛，这一方面是蒲老治疗热病(外感热病、湿热病)重阴津的思想的体现，亦是蒲老“病因为本，症状为标，必伏其所主，而先其所因”辨证求本思想的体现，因热耗、渗利容易继发阴伤，一味养阴药即可起到未雨绸缪的作用。

2.2 温法 温而勿燥。蒲老认为温法有温散，温热，温补之分。既有人参、黄芪、白术、甘草平和之温;也有附子、干姜、肉桂燥热之温。温法要掌握尺度:药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。温药要掌握配伍。真寒假热，阴盛格阳，要用白通汤加童便、猪胆汁反佐温之。《伤寒论》“附子汤”中配用白芍就起温而不燥的作用;急救回阳的“四逆汤”有甘草，甘以缓之;《金匮要略》肾气丸是在水中补火，皆取温而不燥之意，故一般不能用纯温热之药拼凑起来去治病。(详见“辨药配伍用量”部分)

2.3 清法 寒而勿凝。清法是外感热病常用之法。蒲老认为，凡用清法，就须考虑脾胃，必须凉而勿伤，寒而勿凝。体质弱者，宁可再剂，不可重剂，避免热证未已，寒证即起之戒。临床若遇到狂躁脉实，阳盛拒阴，凉药入口即吐，则在适用之凉药中，佐以少许生姜汁为引，或用姜汁炒黄连，反佐以利药能入胃。热证用凉药，少佐热药一不伤胃，又能使寒药不凝滞，起到运药的作用。蒲老认为夏邦佐治白喉热证，以黄连解毒汤加僵蚕、附子是一苗头，“用附子者，用寒勿远热，驾诸药而不凝滞，反佐而能捣其巢，攻坚破结”。

2.4 补法 “补而不滞”依配伍用量实现。峻补、缓补涉及补药的用量多少。而蒲老认为补法的最高境界是达到“气以通为补，血以和为补”，即补而不滞。如补中益气汤中甘温的黄芪少佐陈皮以流通气机，防止黄芪致气壅的副作用，如眩晕一案，证属中虚脾弱夹痰，蒲老用补中益气汤加味，炙黄芪用四钱、陈皮用一钱五分，胸痹(心绞痛)案病情稳定后，以人参养荣汤以资巩固，其中黄芪用二钱、陈皮用七分。六味地黄汤中大量熟地配以适量的泽泻、茯苓，到达补而不腻、补中有泻的效果;而像补药、泻药用量相当的方剂又可以为补消兼施法中之法。

多项虚损，权衡孰重孰轻以施量。临床见到阴阳两虚、气阴两虚之时，又当权衡孰重孰轻。如《蒲辅周医案》眩晕二(高血压)案[1]患者4年来血压190～140/120～70 mmHg之间，证见头晕心悸，心烦懊憹。先生据脉沉迟，舌质不红，体胖肢胀，乏力溲频，诊为阳虚湿盛，即予附子汤加龙骨、牡蛎、杜仲、枸杞子、桑寄生、狗脊。初诊附子用4.5 g，5剂后二诊腰已不痛，头晕亦减，脉由沉迟转为沉细迟，蒲老辨为阳虚湿盛，阴亦不足，加熟地黄6 g益阴，而附子用量加大到18 g，又5剂三诊头晕又减，脉转弦缓，病势已减，故附子又减为4.5 g。15剂诸症尽除，血压正常。此案二诊时，原方似已见效，但此时蒲老结合脉证，尤其是脉象，断为不仅阳虚之象没有明显改善(仍为沉迟)，而且出现了阴分不足之征象(沉迟兼细)，此时蒲老虽立法阴阳兼顾，但仍以温阳为主，附子从4.5 g加至18 g，少加熟地黄6 g顾及阴分不足，5剂药后头晕及余症俱见好转，血压已降至正常(118/78 mmHg)，尤其脉象由沉细迟转为弦缓，蒲老认为此时病势已减，仍以温阳益阴为法，但附子又减回4.5 g，熟地剂量不变，并增加滋肾润肺的枸杞子6 g，温阳益阴并重。从此案温阳益阴药的前后配伍用量变化看出，蒲老是通过权衡阳虚阴虚的孰重孰轻来确定两类药物的用量多少。当然这里也有考虑附子有一定毒性不宜大量久用的成分。又如《蒲辅周医疗经验》气液不足(低烧)案，患者低热两年余，既见自汗，头晕，身困，脉迟，舌淡的阳气不足之象，又有手足心热等阴液不足的表现，蒲老甘温益气与养阴同用，但以甘麦大枣汤加黄芪甘温益气为主，药味数及药量均重于养阴之品，突出了甘温除热法的治疗主线，同时而又顾及了阴液的不足。

另外，以回阳固阴立法的医案中，蒲老以固阴为主，固阴药药味多、药量重，而回阳(引火归原)药药味少、药量轻。如“热病转寒中(乙脑)”案一乙脑患者(29岁青年男性)，因用寒凉之剂过甚，已由热中变为寒中，热邪被迫，格拒中焦，故取泻心法，辛通苦泻，药后邪热顿去而大虚之候尽露，见筋惕肉瞤，肢厥汗出，脉微欲绝，恐将阳脱，急以生脉加附、龙、牡回阳固阴，其中益气固阴的台党参、麦冬、五味子用量分别为一两、五钱、二钱，固脱的生龙骨、生牡蛎分别用八钱、六钱，而引火归原的附子用量2钱(6 g)，剂量不大，尤其在大队益阴敛阴潜阳药中，并采用浓煎徐服不拘时，1剂而各症渐减。继进三才汤佐枣仁、石斛、阿胶养阴益胃，未及数剂而瘥。此案患者邪热去而现阳脱之象，此乃前期热邪耗阴，阴不敛阳，故益阴敛阴潜阳药为主，药味多，总用量超过3两，回阳之附子仅用2钱。又如“类中风”案，蒲老辨为五志过劳致肝肾真阴虚，真阳浮越于上，肝风将动。先生予育阴潜阳，佐附子引火归元、人参益气，回阳的附子用量每剂3钱(9 g)，虽然3钱的用量已大于蒲老附子用量的平均值，但方中以育阴潜镇药为主，生龙骨、生牡蛎(打)各六钱、煅石决明八钱、灵磁石四钱、生玳瑁(打)三钱、生龟甲(打)六钱，共计33钱，从药量比例上看附子用量很小。10剂汤剂，眩晕基本消失。

在随证调量的过程中，药物间量的配伍关系也相应发生着动态变化。如阴虚阳亢的病证，初起平复亢阳，以重镇药为主，药味多，用量大，随着阳亢症状的好转，重镇药减少药味，减轻药量，益阴药则要逐渐增加用量。如类中风案。阳虚阴亦不足的病证，随着阳虚症状的缓解，补阳为主逐渐转向益阴为主，相应的补阳药的药量、药味减少，益阴药的药量、药味增加。又如眩晕二(高血压)案;湿热郁遏的病证，初起清热利湿药为主，随着热减，要逐渐增加养阴药药味、用量。

3 辨药配伍用量—制约药物偏性

药物在方剂中行使作用，但一些药物因其偏性或与病性(证之寒热)不符、或会产生一些副作用，需要通过恰当的配伍用量制约这种偏性。

黄芪:蒲老认为黄芪甘温，为补气要药。然其又有易致气壅的副作用，《本草经疏》中就有气实者勿用，胸膈气闭闷、肠胃有积滞者勿用，阳盛阴虚者忌之等说明。蒲老通过配伍用量，使黄芪补气而不致气壅，益气而不致伤津(阴)，取药之用而弃其弊端。如蒲老认为补中益气汤补中有通，黄芪一钱，陈皮二、三分，以补为主，补药量重，通药量轻。如眩晕(美尼尔氏综合征)案(《蒲辅周医案－内科治验》[1]):属中虚脾弱夹痰，兼心气不足之证，以益中气、调脾胃为治，方用补中益气汤加味，炙黄芪用四钱，陈皮仅用一钱五分。又如气液两伤(肝炎后发热)案(蒲辅周医疗经验－内科治验):一肝炎后发热的男患者，发热已半月余，汗出如洗，不烦不渴，身倦语微，恶风寒，身疼痛，口不知味，胸胁不满。舌质艳红有裂纹，脉弦大按之无力。属热病汗出过多，卫气不固，气液两伤，治宜固卫养阴，蒲老用甘温复酸甘法，因阴伤较甚，故甘温偏燥的黄芪仅用6 g，并有玉竹9 g以顾阴津。用较小量的甘温补气的黄芪与较大量的甘寒养阴的玉竹配合使用，药后汗出、身疼大减，体温遂降，食纳知味。蒲老辨证施量而又顾虑周全，尽药之用而又制其偏弊，故病去而不伤正(阴)。

桂枝:蒲老认为桂性味辛温，桂枝走营血，舌红慎用。蒲老是通过桂枝与白芍的配伍用量来取其用、弃其弊。桂枝与白芍配伍使用在蒲老医案中见于桂枝汤，黄芪桂枝汤，桂枝汤合真武汤等，凡蒲老以调和营卫为法应用桂枝汤，即辨证为营卫失和，见于慢性心衰、腹泻、阳虚感冒、肝炎后发热、寒湿痹证两案、风湿病麻木、经行抽搐、产后受风、产后风寒湿痹证、产后恶露不尽、产后血崩不止、月经不调、痛经等病证，桂枝用量均小于等于白芍，且多为小于。如阳虚感冒案(《蒲辅周医疗经验－内科治验》)花甲某男，素来体弱，脾胃两虚，卫外不固，因劳逸失当，中气受损，复受风邪而感冒。蒲老以黄芪建中汤合新加汤，甘温建中，调和营卫，其中桂枝1钱半(4.5 g)，白芍2钱(6 g)。又如“心悸(风湿性心脏病)案(《蒲辅周医案－内科治验》)患者并慢性心衰，下肢肿胀，胃气弱，蒲老以调和营卫温阳利水为法，桂枝汤合真武汤加味，其中桂枝八分，白芍一钱。但在产后风寒湿痹案(《蒲辅周医案－内科治验》)中，患者产后3月淋雨，虽值夏季，然腰部以下如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻身。蒲老辨为产后气血虚受风寒，与内湿搏结合而为痹。治以温经散寒、益气固表、调和营卫，以黄芪桂枝汤合术附汤加减为治。其中温经散寒用桂枝9 g，却不用白芍，因白芍酸寒恐妨碍附子桂枝温经散寒之力。3剂症减续以调和气血，并祛风湿，黄芪四物汤加桂枝、防风等祛风之品，桂枝既与白芍以和营卫，又入血分偕祛风之剂以温经祛风，桂枝芍药用量相等均为三钱，因方中尚有生地黄三钱，故不虑桂枝辛温动血耗血。蒲老虑桂枝辛温动血，制以白芍，但用量既不执着于《伤寒论》桂枝汤桂枝与白芍之比1∶1，亦不固定于《金匮要略》建中汤桂枝白芍之比1∶2，而是灵活运用，和营卫时用桂枝汤，一般情况下白芍用量略大于桂枝，但如病情需要，又可弃白芍而独用桂枝，全凭辨证用药、用量。

附子:蒲老认为附子辛温有毒，为临床温阳有效药物。蒲老强调附子使用要掌握配伍。认为《伤寒论》“附子汤”中配用白芍就起温而不燥的作用;急救回阳的“四逆汤”有甘草，甘以缓之;《金匮要略》肾气丸是在水中补火，皆取温而不燥之意。使附子温阳而不燥，助阳而不使阳亢，需配伍用量实现。如便血案(《蒲辅周医案－内科治验》):一大量便血58岁女性患者，证属中焦虚寒，脾阳失运，气不摄血因而便血之重证，服用黄土汤加味温养脾肾，其中用黑附子三钱温阳而“复健行之气，”附子用量为蒲老附子用量的较大剂量，又恐附子辛温动血，故佐黄芩二钱(6 g)苦寒监制，且又有熟地一两、阿胶五钱又制附子之燥。5剂后便血已很少。此案蒲老乃用仲景黄土汤加味，黄土汤原方重用黄土，余药分量均等，然蒲老根据病情，黄芩用量小于附子用量，使药不过热，但又与全方温养的治则一致，而与治疗方向一致的熟地、阿胶本身就可以制约附子燥烈之性。蒲老通过灵活施量，充分发挥药物的治疗作用，而摒弃其弊端。

川芎及四物汤:四物汤，为“治一切血病通用之方”，出自《太平惠民和剂局方·卷九·治妇人诸疾》，原方四药(当归、川芎、白芍、熟地黄)用量相等，蒲老则认为川芎量宜小，大约为当归之半，地黄为当归的二倍。这是源于蒲老对药物的深入了解，蒲老认为川芎“辛温，不宜重用久服。若使它药佐之，中病即止可也。”四物汤为养血和血之剂，当归与川芎配伍养血行血，但川芎辛温有动血之嫌，故药量宜小。当归与熟地黄配伍养血补血，而熟地黄质地重，故须多用才能起作用。如皮肤湿疹一案(《蒲辅周医案》)一78岁老妪，四肢湿疹，乃由脾湿化热，兼血燥生风，蒲老以养血清热，祛风除湿为法，其中归尾(一钱五分)、赤芍(二钱)、干生地黄(三钱)、川芎(一钱五分)、牡丹皮(二钱)、何首乌(三钱)、胡麻仁(五钱)、红花(一钱)养血活血，润燥清热，符合蒲老认为川芎量宜小，地黄为当归的二倍。该方突出了养阴凉血活血的作用，在四物汤的基础上，首先归尾易当归，赤芍易白芍，干生地黄易熟地黄，增加何首乌、胡麻仁养血润燥之品，突出了四物汤“养”“润”的一面，而牡丹皮和其后加用的丹参，是增加生地黄凉血活血的作用，因四物中归、芎性温，于血燥生风病性不利，故用生地黄、丹参一方面凉血活血，一方面又可佐制归芎之温燥。日1剂，共20剂后，疹渐消，痒亦大减。蒲老通过药物的选择与药量的变化，一方面制约了药物偏性，一方面结合病情突出了某一方面的治疗作用，四物汤的作用有了微妙的变化，切合病情，疗效明显。

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[4]谢晚晴，连凤梅，姬航宇，等.中药量效关系研究进展[J].中医杂志，2011，52(19):1696－1699.

[5]中国中医研究院主编.高辉远等整理.蒲辅周医案(现代著名老中医名著重刊丛书第一辑)[M].北京:人民卫生出版社，2005.

[6]中国中医研究院主编.高辉远等整理.蒲辅周医疗经验(现代著名老中医名著重刊丛书第一辑)[M].北京:人民卫生出版社，2005.