桂枝茯苓丸治疗血瘀证刍议

李贞翠，王冬梅，周 文，叶品良（指导）（.成都中医药大学0级硕士研究生，四川 成都60075；.成都中医药大学，四川 成都60075）

桂枝茯苓丸治疗血瘀证刍议

李贞翠1，王冬梅1，周 文1，叶品良（指导）2
（1.成都中医药大学2011级硕士研究生，四川 成都610075；2.成都中医药大学，四川 成都610075）

桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》。由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药组成［1］。主治妇人小腹宿有包块，腹痛拒按，或下血色晦暗而有瘀块，舌质紫暗，脉沉涩。仲景《金匮要略》中说：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”因其效果良好，沿用至今。目前，桂枝茯苓丸所疗疾病种类繁多，涉及面广。现从其组方规律、配伍及方药特点进行分析，以期对其临床应用稍作探讨。

1 组方规律

本方原治妇人素有癥块，致妊娠胎动不安或漏下不止之证。证由瘀阻胞宫所致，瘀血癥块，停留于胞宫，冲任失调，胎元不固，则胎动不安，瘀阻胞宫，阻遏经脉，以致血溢脉外，故漏下不止、血色紫黑晦暗；瘀血内阻胞宫，血行不畅，不通则痛，故腹痛拒按。治宜活血化瘀，缓消癥块［2］。

桂枝茯苓丸的组方规律是以营血的运行机制和影响因素为基线，考虑了血瘀证的发病原因和病理变化。活血化瘀与调气、温经通脉、清郁热、补血、行水、利湿、化痰并用。

气机阻滞，是导致血瘀的重要原因，“血能载气”血瘀之后必然影响和加重气机郁滞，所谓“血瘀必兼气滞”。《景岳全书》云：“血必由气，气行则血行”“故凡欲治血，或攻或补，皆当以调气为先。”因此，活血祛瘀之中常配以调气之品，以使气行（旺）则血行。

血得温则行，遇寒则凝。瘀血为阴邪，活血化瘀之中适当配伍温经通脉之品，有助于瘀血消散。桂枝，《本草经疏》盖用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。方中桂枝一味药既行温经通脉之功，又兼行气之用，以助活血化瘀。

“血瘀之处，必有伏阳”（成方便读），血瘀日久，易于化热，常出现瘀热并见之证。若瘀热不除，又易灼阴耗血。故对血瘀化热者，宜酌配清热凉血之品，以期瘀热并除。牡丹皮性微寒，既活血化瘀又清热凉血。方中它的应用即是考虑到瘀血郁久化热的问题。

瘀血阻滞，往往影响新血的生成，有“瘀血不去，新血不生”之说，而新血不生，瘀血亦不能自去。如《血证论》所云：“瘀血不行则新血断无生理……瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去……不补血而祛瘀，瘀又安能尽去哉……补泻兼行，瘀既去而正不伤。”因此，活血祛瘀之中应适当配伍养血补血之品，这样补血扶正而利于化瘀。又因活血祛瘀之品性多破泄，过用久用，易伤正气，适当配伍养血补血之品又可祛瘀不伤正。方中用芍药，据考证当时芍药应与现在的白芍同源［3］，用其养血滋阴以期祛瘀不伤正，养血扶正利于化瘀。

“津血同源”津液与血同源异类，若血行不利，脉络瘀滞，往往影响脏腑的气化功能，使水液运行障碍，导致瘀血兼夹水湿之证。正所谓“血不利则为水”（《金匮要略》）。另外若津液不布，化为水湿，阻遏气机，又会加重血瘀，因此，清代唐宗海指出“凡调血，先须调水”， 即以活血祛瘀为主，适当配伍利水祛湿之品。如此配伍既能祛其水湿，又能加强活血化瘀之功。方中茯苓，味甘而淡，甘则能补，淡则渗利，既能健脾，亦可利水渗湿。本品善淡渗利湿，使湿无所聚，痰无由生。茯苓一味药既可渗利不布之水湿，又可利湿、健脾化痰。水、湿、痰得祛，则瘀血更易消除。

2 配 伍

全方药味精简，却配伍严谨。桂枝、茯苓的配伍，桂枝、桃仁的配伍，芍药桃仁的配伍使全方活血化瘀又兼调气、温经通脉、清郁热、补血、行水、利湿和化痰。

2.1 桂枝、茯苓

桂枝甘温，既可温扶脾阳以助运水，又可温肾阳，逐寒邪以助膀胱气化而行水湿痰饮之邪，为治疗痰饮病、蓄水证的常用药。茯苓健脾，利水渗湿。如《本草纲目》言茯苓气味淡而渗，其性上行，………滋水源而下降，利小便，故张洁古谓其属阳，浮而升，言其性也。东垣谓其阳中之阴，降而下，言其功也。又如《本草疏证》言茯苓纯以气为用，凡此皆起以阴以从阳，布阳以化阴，使清者条达，浊者自然听退，可以下行，或从外达，是用茯苓之旨，在补不在泄，茯苓之用，在泄不在补矣。二者相伍温阳化气行水。

2.2 桂枝、桃仁

桂枝辛散温通，具有温通经脉、散寒止痛的作用，它既能温散血中之寒，又可宣导活血药物；《本草逢源》言桃仁，为血瘀血闭之专药。该药性质平和，应用非常广泛。有医学者认为无论血瘀血结在脑部、在咽喉、在胸部、少腹、脐下、大肠、血室、肌腠、关节均可用之。二者相伍增强了化瘀止痛之效。

2.3 白芍、桃仁

白芍苦、酸、微寒，入血分，主归肝经，具养血敛阴，柔肝止痛之效。与桃仁相伍，一散一敛，使散不伤正，养血敛阴以助瘀散。

现代人们习惯将方中芍药换作赤芍应用。赤芍清热凉血，活血化瘀，与牡丹皮、桃仁合用活血化瘀及清热凉血之力增强，使瘀血及瘀久所化之热得以清除。

3 方药特点

3.1 组方经典

本方考虑了营血的运行机制和影响因素，考虑了血瘀证的发病原因和病理变化。活血化瘀与调气、温经通脉、清郁热、补血、行水、利湿、化痰并用，为活血化瘀组方之典范。

3.2 缓消癥块

该方原治妇人素有癥块，致妊娠胎动不安或漏下不止之证。本方在选药力度上较和缓、轻柔。行气方面，未选用常用的、行气力量较强、行气效果较好的木香、柴胡、香附之类，行气力度柔和；取桂枝、茯苓温阳化气行水祛湿，同附子、茯苓相比，其温阳化气力量相差甚远；癥块普遍认为是痰瘀互结，方中仅选用茯苓健脾渗湿以绝生痰之源，未选用陈皮、法半夏、贝母、瓜蒌、海藻、昆布之类，可见该方化痰结药物药性平和，偏性不大，作用平缓。从该方得原主治疾病及选药上可以看出该方为缓消癥块。

3.3 属于基础方范畴［4］

在祖国医学浩瀚的经验方中，有一类方剂组方结构简明，药味配伍规范，历经临床考验疗效卓著。这类方剂使用频率高，是临床常用的方药，并且这类方剂实际上已成为许多方的组方因子或基干，此类方剂被称为基本方，如四君子汤、四物汤、四逆散、平胃散、二陈汤、白虎汤、麻杏石甘汤等。桂枝茯苓丸一方，药物精简、组方结构简明、药物配伍规范，历经临床考验疗效确切，应属基本方之列。桂枝茯苓丸5味药物无明确剂量，仅述各等分。临床上可根据病情的实际需要确定药量，根据病机的主次，有选择的使用药物或增减药量，从而重新构建活血化瘀的主次格局。如患者体格较健壮，脉搏有力，非妊娠之人，瘀血阻滞，可增加红花、当归等活血化瘀之品与桃仁相伍增加活血化瘀的力度；气机阻滞较明显可增加行气止痛的力量如川芎、乳香、没药、柴胡、青皮等；癥块不明显，仅有瘀血阻滞，化痰的力量可不必过大，适当选用一两味化痰之品即可；对于前列腺增生、乳腺小叶增生、乳腺纤维瘤、乳腺囊肿、子宫肌瘤等痰阻较明显者，吾师叶品良教授在治疗时加大茯苓的用量，临床效果较好。

4 临床应用

本方原治妇人素有癥块，致妊娠胎动不安或漏下不止之证。后《妇人良方》称本方为夺命丸，用治妇人小产，子死腹中而见“胎上抢心，闷绝致死”冷汗自出，气促喘满者。《济阴纲目》将本方改为汤剂，易名催生汤，改用于产妇临产。近年来报道桂枝茯苓丸可用于许多疾病，如前列腺增生、子宫肌瘤、盆腔炎、痛经、月经不调、崩漏、附睾结核、中小型视网膜炎、精索静脉曲张［5］、冠心病心力衰竭［6］、中风、眩晕、糖尿病肾病［7］、慢性前列腺炎、附件囊肿、下肢静脉血栓、风湿病［8］、乳腺小叶增生、乳腺纤维瘤、子宫腺肌病等。所疗疾病种类繁多，涉及面亦较广，但病机总不离瘀血阻滞。对于瘀血阻滞为主要病机的疾病，以该方为基础或基干，根据疾病情况，适当加减变化；对于病机不是以瘀血阻滞为主，而病机中含有瘀血阻滞者，该方可作为组方因子，配合主方使用。

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［2］ 邓中甲.方剂学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：248.

［3］ 严玉平，宋晓宇.“白芍”与“赤芍”的分化与应用初探［J］.时珍国医国药，2008，19（7）：1775-1776.

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1004-2814(2014)04-0345-02

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