应用 T 型接骨板治疗以内踝后丘为主的pilon 骨折

王秀会王喆

（1.上海浦东新区周浦医院骨科，上海 201318；2.大连医科大学附属第一医院骨科，大连，116011）

应用 T 型接骨板治疗以内踝后丘为主的pilon 骨折

王秀会1*王喆2

（1.上海浦东新区周浦医院骨科，上海 201318；2.大连医科大学附属第一医院骨科，大连，116011）

背景：在踝关节 pilon 骨折中，波及踝内后丘骨折块的较多见，而且骨块极不稳定。以往使用非手术石膏固定或者空心钉固定的病例易发生后期移位。

目的：探讨 T 型接骨板在治疗以内后踝骨折为主要损伤的 pilon 骨折的临床效果。

方法：2009 年 1 月 至 2013 年 12 月，采用 T 型锁定接骨 板 治 疗合并内踝后丘 及 后 踝损伤的 pilon 骨折 17 例，男 8 例，女 9例，年龄 28～67 岁 ，平 均 52.3 岁。11 例 伤后 6 h 内 手 术，6 例 伤 后 4 d 手 术 ，采 用踝 关 节后侧 双 入路。 术 后采用 AOFAS踝-后足评分评估踝关节功能。

结果：17例患者均获随访，随访时间3～24个月，平均14个月。切口均正常愈合，X线下骨折愈合开始时间6～10周，平均 7 周。术后 1 年 AOFAS 踝-后足评分平均 92.6 分。

结论：对主要以内后踝 损 伤的 pilon 骨 折 ，使用 T 型接骨板固定 可 以 有效防止内踝后丘骨折 固 定的再移位，起 到应力遮挡的作用，减少创伤性关节炎，可早期锻炼，是治疗合并内踝后丘及后踝损伤的踝关节骨折的一种有效方法。

T型接骨板；内后踝；pilon骨折

Background:In pilon fracture of malleolus,posterior colliculus of medial malleolus is mostly interfered,and bone shards are extremely unstable.Postoperative displacement is often found after plaster fixation or cannulated scew fixation.

Objective:To explore the clinical effect of T-shaped plate in the treatment of pilon fracture combined with posterior colliculus of medial malleolous and posterior malleolus injuries.

Methods:From January 2009 to December 2013,17 patients with pilon fracture combined with posterior colliculus of medial malleolous and posterior malleolus injuries underwent surgical treatment by implanting T-shaped locking plates through bilateral malleolus approaches.There were 8 males and 9 females with a mean age of 52.3 years(range,28-67 years).Of them,11 cases were treated within 6 h after trauma and 6 cases in 4d after trauma.American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot(AOFAS-AH)score was used to evaluate functions of ankle after operation.

Results:All the 17 patients were followed-up for 14 months on average(range,3-24 months).All incisions were normallyhealed.The injured bone began to be healed from 6-10 weeks postopeartively by X-ray.The mean AOFAS-AH score was 92.6 points one year after surgery.

Conclusions:The internal fixation with T-shaped plate can effectively prevent from the re-displacement of medial malleolus posterior colliculus in the treatment of pilon fracture combined with posterior malleolus injuries,which shows the stressshielding reaction and definitely reduces the risk of traumatic arthritis.

近年来，涉及内踝后丘及后踝损伤的踝部骨折时常被报道。此种类型骨折属于特殊的踝关节骨折，无法按照现有的Lange-Hansen分型来解释，治疗手段多样。2009～2013年我院对涉及内踝后丘及后踝的踝部骨折采用T型接骨板治疗，取得了较好的效果。

1 .资料与方法

1.1 临床资料

本组患者 17 例，男 8 例 ，女 9 例，年龄 28～67 岁，平均52.3岁；均为单侧三踝骨折﹙闭合性损伤﹚；左侧6例，右侧11例；致伤原因：滑倒6例，踏空或走路扭伤11例。所有患者均急诊行手法初步复位，术前予跟骨牵引或用支具固定及冰敷。本组病例受伤至手术时间为 2 h～4 d，平均 1.5 d；所有患者均在肿胀非高峰期或减退后无手术禁忌证下行切开复位内固定术。

1.2 手术方法

采用硬膜外或全身麻醉，患者取俯卧位，充气止血带下手术。小腿远端前方垫高使足自然下垂。先在腓骨后方做标准后外侧切口，必要时可向外侧延长；沿腓骨长短肌与足 长屈肌间隙分离显露胫骨远端后表面，注意避开腓肠神经。

胫骨后唇大致分为后踝骨块和内踝后丘，前者相对完整，后者骨折线向内可延伸至内踝前方，复位时辅助内踝后侧斜弧形切口应注意：①若后踝骨折块较小，仅位于后外侧则采用外踝-后踝-内踝方式进行复位；②若后踝骨折块较大，越过跟腱中线则采用后踝-外踝-内踝顺序复位。复位后克氏针临时固定后踝骨块和内踝后丘骨折块，再将T形接骨板（塑形或者不塑形）置于胫骨远端后踝骨折块及内踝后丘骨折块之上，首先在接骨板的滑动孔使用1枚普通钉加压固定，在其余锁定钉孔安装锁定钉。内踝后丘采用经皮置入技术旋入2枚空心拉力螺钉固定（注意螺钉尾部位置勿激惹踝管位置组织），利用T型接骨板的螺钉加压和T型两翼角的压迫作用使后踝骨折复位固定，同时对内踝后丘起到“遮挡作用”。腓骨远端用解剖接骨板固定，术中“C”型臂X线机透视见位置良好后，关闭切口。

1.3 术后处理及随访

术后踝关节中立位支具制动1周，术后次日可开始足趾主动功能锻炼，术后第3日在康复师指导下开始15°内踝关节主动锻炼；患者6周后允许部分负重，约3个月后完全负重行走。

踝关节骨折复位情况参照Burwell-Charnley 放射学评价标准[1]，随访至少 1 年，采用美国足踝外科医师协会﹙AOFAS﹚踝-后足评分系统[2]评估踝关节功能。

2 结果

17例患者均获随访，随访时间3～24个月，平均14个月。1例出现外侧切口表皮下积液，换药处理后愈合，其余切口均Ⅰ期愈合；内固定无松动，骨折愈合时间6～10周，平均7周。术后1年AOFAS踝-后足评分平均92.6分。典型病例影像学资料见图1。

3 讨论

CT检查显示，本组的内踝后丘近端为尖端朝向外侧的三角形状，且同时合并后踝骨折，由于内踝后丘为踝管的内侧壁组成，踝管内有重要血管和神经及肌腱的存在，故内踝后丘只能考虑选用刺激小、激惹少的空心拉力螺钉或者克氏针固定处理。但是本组病例CT表现皆合并有胫骨后唇的后内侧及后外侧骨折，由于同时存在内外独立骨折块，先复位内踝后丘骨折，则存在不易复位及复位后临时固定不易保持的问题，结果会使后丘骨折移位及无法保持复位后的稳定。笔者在实际操作中发现，若后踝骨折块较小仅位于后外侧，则通过外踝-后踝-内踝后丘的复位顺序进行，通过外踝复合体的耦合作用稳定后踝骨折。若后踝骨折较大，先固定外踝会出现后踝复位困难，松解外踝接骨板后可正常复位。分析原因可能是由于下胫腓联合后韧带完整，在外踝接骨板螺钉紧固的情况下会造成韧带张力变大，其所附着的后踝骨折被牵拉所致。

后踝内固定物传统采用空心拉力螺钉或T型接骨板，螺钉有创伤小，对软组织激惹少等优点；但对本组病例会存在固定强度不够，术中及术后骨折易移位，术后仍需较长时间石膏固定造成关节功能障碍等情况。T型接骨板对于单纯后踝骨折效果较佳；但本组病例是合并内踝后丘和后踝骨折同时存在的情况，由于后丘骨折块为踝管的一部分组成，踝管内有众多的神经血管和肌腱通过，内固定只能选择螺钉，而且置钉位置通常只能在踝管外侧狭长的极其有限的范围内，容易出现旋转移位，因此无法保持螺钉固定后的骨折块的稳定性；解剖学研究已证实，三角韧带深层附着在内踝后丘和丘间沟，是维持踝关节 内 侧 稳 定 性 的 重 要 结 构[3]。 Gardner 等[4]在 临 床MRI中发现，同样特殊类型的骨折7例，内侧三角韧带无一例受损。由此可见，内踝后丘骨块的解剖复位和坚强内固定是恢复内侧稳定性的关键。van den Bekerom 等[5]回顾了过去二十年间常用四大数据库内有关后踝的研究后认为，恢复内外踝结构的完整和对距骨的限制，对提高踝关节的稳定性非常重要。因为导致创伤后关节炎的决定性因素，可能在于关节面承受应力增加的时间和涉及的软骨范围，尤其是踝关节不稳定会产生剪切应力，这对于软骨来说，比正常的关节表面接触应力增加更有害。研究还发现，后踝骨折会使关节内应力分布趋向偏前偏内，使原本不负重的关节软骨承受的应力增加；即便是完全解剖复位和坚强内固定后，踝关节面应力分布也无法恢复到伤前状态,因此，踝关节内侧结构的恢复和稳定日益受到重视。本组病例证明对于合并内踝后丘及后踝损伤的 pilon 骨折，其内踝后丘骨折块复位后如何防止再次移位极为重要。本组中CT可见内踝后丘及后踝骨折为独立骨折块，如果按照传统方法进行内踝空心螺钉固定其强度难以达到稳定状态，内踝后丘骨折块易旋转移位，引起创伤性关节炎的发生。由于踝关节与腕关节都有相似的三柱形态性，故笔者借鉴桡骨远端骨折的处理采用T型接骨板来治疗内踝后丘及后踝骨折，以加强内后踝骨折快的稳定性。

图1 患者，女，25岁，走楼梯踏空摔倒损伤

几点治疗体会如下。①适应证：临床上对于后踝骨折的手术处理一般遵循的习惯是骨块>胫骨关节面前 后 径的 1/4，骨 块前 后 分离 或 者上 下 移位 >2 mm。本组病例遵循的适应证是：后踝骨块联及内踝后丘，即便无移位，也实施手术治疗，这是因为此种骨折属于极不稳定，②内踝后丘的解剖特点：内踝后丘是踝管的组成部分，远端有胫距后韧带（三角韧带的组成部分）相连，踝管内有胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉及胫后神经通过，固定后丘的空心螺钉一般不超过2枚，而且注意避免对踝管内容物的“侵扰”。③手术中复位的顺序（先期病例采用先复位外踝，但由于下胫腓联合韧带未损伤，接骨板固定后导致后踝骨块复位困难）：对下胫腓联合未损伤的病例，可先复位后踝、再复位外踝、最后内踝后丘。本组病例未出现下胫腓联合全损伤，分析是由于损伤时合并的属于外旋损伤类型。④选用T型接骨板的原因：本组病例所选接骨板系国产创生锁定接骨板系列，接骨板的纵向部分有一孔系滑动孔，此孔只可用普通钉进行固定，所用普通钉和锁定钉直径均为 3.5 mm。因为合并内踝后丘的后踝骨折是相对独立的两部分粉碎骨折，皆因距骨的剪切力撞击所致，选用T型接骨板是考虑到踝关节及腕关节解剖上的相似性，所选T型接骨板较薄，可塑性较高，对软组织剥离少，且远端的排状设计能够有效地固定后踝骨块。更重要的一点是T型板的两翼对于内踝后丘骨折块的三角形近端可有效压挤，起到复位固定后“遮挡”作用，可以有效防止出现上述内踝后丘骨折块因螺钉在狭长的范围内线性固定而出现的旋转移位及类似旋后内翻型内踝骨折单纯螺钉固定后出现的剪切位移。又由于T型接骨板选用钛合金材料，较薄且生物相容性好，与跟腱摩擦小，接骨板-螺钉-骨形成一体的框架结构[6]，钛合金的材料与骨质的弹性模量相近，组织相容性好，在负重过程中骨折部位会保持一种良好的刺激，引发骨痂生成[7]。⑤由于踝关节的解剖上其后踝比前踝位置低，并且T型接骨板的远端有 15°的倾角，根据笔者的经验，接骨板的末端应至少放置于胫距关节面的上方至少 1.5 cm 以上。

综上所述，T型接骨板内固定在对合并内踝后丘的三踝骨折治疗中能取得较好的疗效，可以不予拔除，其长期疗效仍有待进一步较多病例的观察。

[1]Burwell HN,Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement.J Bone Joint Surg Br,1965,47:634-660.

[2]Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes.Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

[3] 王磊,唐云建,施忠民,等.累及内踝后丘的特殊型三踝骨折的临床治疗.生物骨科材料与临床研究,2012,9(6):16-19.

[4]Gardner MJ,Boraiah S,Hentel KD,et al.The hyperplantar flexion ankle fracture variant.J Foot Ankle Surg,2007,46 (4):256-260.

[5]vanden Bekerom MP,Haverkamp D,Kloen P.Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures. A systematic review of the literature.J Trauma,2009,66 (1):279-284.

[6] 孟小军,刘志强,赵东,等.T形钢板内固定治疗后踝骨折伴脱位32例临床分析.中国骨与关节损伤杂志,2012,28 (10):983-984.

[7] 顾龙殿,姜新华,王永安,等.锁定钢板微创内固定治疗胫骨Pilon 骨折.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(4):329-330.

Applying T-shaped plate to treat pilon fracture combined with posterior colliculus of medial malleolus and posterior malleolus injuries

WANG Xiuhui1*,WANG Zhe2
(1.Department of Orthopaedics,Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital,Shanghai 201318; 2.Department of Orthopaedics,The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116011,China)

T-shaped plate;medial-posterior malleolus;pilon fracture

*通信作者：王秀会，E-mail：zpyygkwxh@sina.cn