超声诊断输尿管结石的方法与体会

★ 徐颖 万彦婷

(1.信丰县人民医院 江西 信丰 341600；2.武警江西总队机关门诊部 江西 南昌 330030)

导致输尿管发生结石的原因多为肾结石下降进入输尿管[1]，是泌尿外科常见疾病,也是临床常见的急腹症之一。常表现为突发性一侧腰、腹绞痛，并可放射至会阴部，伴有肉眼或镜下血尿,部分病例伴恶心呕吐、尿频尿急等症状。超声检查是医生最常用的诊断方法是选用影像技术。影像技术无法正确的判断结石的大小、输尿管是否积水等情况，因此采用超声检查的方式对本病的确诊也起着至关重要作用。本文采用超声检查的方式，对167例输尿管结石病例进行回顾性分析，旨在探讨提高输尿管结石超声诊断率的方法和技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月～2013年6月本院收治的167例临床拟诊输尿管结石而行超声检查的患者，其中男99例，女68例,年龄17～67岁。所有患者均经药物排石、体外碎石、手术取石或其他影像学证实。

1.2 仪器 采用日立EUB-6500彩色多普勒超声诊断仪,凸阵探头，探头频率3.5MHz，线阵探头，探头频率7.5MHz。

1.3 方法 首先应用超声诊断仪对肾脏进行常规扫查，观察有无肾积水及积水的程度；对于确定为肾盂输尿管连接部以下梗阻者，沿扩张的输尿管向下追踪扫查，仔细观察输尿管各段，尤其注意观察输尿管的3个生理狭窄区[2]，并对输尿管各段进行多方法(探头加压、彩色多普勒、高频探头、适度充盈膀胱)、多体位(俯卧、仰卧、侧卧)、多切面(斜切面、横切面、纵切面)仔细扫查，充分显示扩张的输尿管及其内的结石影像，若找到输尿管内的强回声斑后方伴声影，结石诊断则可确定[3]。

2 结果

167例受检患者中,肾积水重度15例，中度32例，轻度109例，无肾积水11例，合并肾周积液9例。超声检出输尿管结石155例，上段结石51例，中段结石21例，下段结石86例。漏诊的9例当中，1例上段结石、7例中段结石、1例下段结石(均经其他影像学检出)。9例漏诊病例中，上段1例及中段7例是因患者肥胖及肠腔积气严重、下段1例因结石体积较小、膀胱过度充盈而漏诊。

3 讨论

输尿管结石主要是由肾结石下行至输尿管而成。解剖学上将输尿管分为腹部、盆部和壁内部，而临床上一般将输尿管分上段、中段、下段。输尿管具有3个生理性狭窄，结石易停留于此。笔者体会：(1)在探查输尿管上段结石时，采用向健侧侧卧位(45～90度)，探头适当加压，能使肠管移向对侧，有利于清晰显示扩张的输尿管走行及其内结石强回声。(2)结石恰好处于输尿管中段的第二狭窄处，在超声探查过程中受到肠气的干扰，会导致结石不易显示，从而造成漏诊[4]。常规超声检查法对发生在其内的结石的显示性相对较差，根据输尿管左侧跨越髂总动脉、右侧跨越髂外动脉的特点，可以将髂血管作为输尿管中段显示的标志。以上述解剖特点为标志进行加压倾斜扫查，寻找到输尿管后调整探头，以显示输尿管第二狭窄部[5]，找到髂血管，在其前方近脐侧就可以找到扩张的输尿管，观察输尿管中段(即自髂动脉到膀胱壁,包括第二狭窄处)，并寻找其内的结石强回声，如果有中段结石则可在此扩张的输尿管内看到伴或不伴有声影的强回声团；对在此基础上未能清晰显示输尿管走形及结石强回声者，加上彩色多普勒进一步检查。彩色多普勒超声能使输尿管与有血流信号的血管区别开来，有效显示输尿管的走形，输尿管内结石处的“快闪伪像”有助于诊断结石的存在，且可明确诊断出二维超声不易确诊的可疑强回声。有结果表明，“彩色快闪伪像”显示输尿管结石的敏感性为93%，特异性为100%[6]。髂血管前方的输尿管位置较表浅，而高频探头分辨率高，对体瘦腹壁脂肪较菲薄者，用高频探头配合正确的手法探查，可提高输尿管结石的检出率[7]。(3)探查输尿管下段结石时，为排除肠气的干扰一般应适度充盈膀胱。这里强调“适度”非常重要：膀胱充盈不足，由于肠气的干扰会导致输尿管内结石显示不清；膀胱过度充盈，可使扩张的输尿管下段压瘪，以至不能显示，输尿管内结石亦显示不清。输尿管下段的检查，假使因膀胱无回声区后方回声过强而掩盖病变时，将焦点移至所需观察的相应位置，并加大局部抑制，即可提高声像图的分辨率。需注意的是，输尿管下段尤其膀胱壁内段结石可能不会引起肾盂积水，输尿管也可能无任何异常改变，故对于虽无肾盂积水，但有明显临床症状特别是有下腹痛患者，仍需适度充盈膀胱，仔细探查输尿管下段有无结石强回声，避免漏诊[8]。(4)对肥胖者及肠胀气者，可用探头局部适度加压探查，此法能压缩腹部脂肪并推开肠腔气体的干扰，抑制探头与输尿管之间的距离和声束入射角度，使该处处于最佳聚焦区，从而提高并改善声像图质量。(5)在检查时询问病史、可以根据疼痛部位、结石梗阻部位不同等情况来大致判断结石的部位并仔细观察是非常必要的。(6)虽然超声对泌尿系结石有较高的诊断率，但仍然会有体积小的结石或不伴有梗阻性的结石容易漏诊；过度肥胖、严重肠气干扰、患者疼痛体位不配合等因素也会影响输尿管结石的超声诊断率。如果出现典型输尿管结石症状，超声检查未发现异常时并不排除结石的诊断，有必要结合其它影像学检查，如X线尿路造影、MRI等成像技术综合判断。

超声检查对输尿管结石的诊断具有重要的临床价值。结石的位置、大小、数量、输尿管的扩张程度及肾实质的改变都可通过超声检查来进行诊断，为临床选择输尿管结石的治疗方案提供依据。随着超声仪器分辨率的提高，医生操作技巧的成熟，多方法、多途径联合超声能方便、快捷、经济、无创地对输尿管结石作出准确诊断。

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