多部门合作 综合防控重性精神疾病的做法及体会

朱显华 仇爱红 陆 慧 陈连生

2011 年，泰州市姜堰区在册重性精神病患者1 014例，患者检出率为1.4‰，规范管理率为80%。根据1993 年全国精神疾病流行病学的调查结果，我国15 岁以上的人口中精神分裂症为主的重症精神疾病的患病率为9.66‰。可见，姜堰市重性精神疾病患者的检出率较低，在册患者社区防治效果不高(如显好率为41.8%)。分析原因发现，姜堰市从事精神病防治医护人员严重短缺，每十万人口的精防人员(专、兼职)数仅为1.5。2009 年之前，姜堰市在重性精神病管理方面无专项财政投入，防治卫生资源较少。精神障碍预防和康复服务不足，医疗部门绝大多数仅是履行诊疗职能［1］，作为精神疾病防治中心的管理和技术指导作用非常有限。这些现实问题，使得重性精神疾病防治面临低发现率、低就诊率、低管理率的“三低”困境，难以缓解农村患者家庭负担沉重的问题。2011 年以来，姜堰市充分利用卫Ⅺ项目的机遇规范重性精神病防治工作，本着遵循“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的原则，经过3 年项目活动探索，主要通过多部门、跨领域合作，不断提高重性精神疾病的规范化、人性化管理水平。

1 主要做法

1.1 加强政府主导 建立多部门的横向协作机制姜堰区卫Ⅺ项目重性精神病管理活动内容主要由区卫生局防保科和区疾控中心慢病防制科具体负责实施。在项目活动设计中重视政府部门的倡导和政策的开发。2010 年10 月，成立了区政府主导、多部门参与的重性精神疾病管理治疗项目工作领导小组，建立工作例会制度。由政府办牵头每季度召开重性精神病防制工作例会，通报各部门工作开展情况，并对卫生、公安、民政等部门和残联等方面的信息进行互通，加强衔接配合，实现资源共享，形成政府主导，多部门齐抓共管的新局面。

项目实施至今，制定和颁布了《重性精神疾病管理治疗工作方案(试行)》、《重度精神残疾人集中收治暂行办法》和《重性精神疾病管理社区工作制度》，形成了《关于开展重性精神疾病患者服务管理的实施意见》和《关于加强肇事肇祸精神病人救治救助工作的实施意见》。明确和落实了卫生、财政、民政、人保、公安和残联等部门的职责。卫生部门构建由精神卫生防治技术管理机构、精神卫生医疗机构与基层医疗卫生机构等组成的重性精神疾病管理治疗网络，协调各相关部门和单位做好重性精神疾病诊断治疗、病人的管理和医学应急处置、防治工作培训宣传等，组织做好信息收集管理和分析上报，开展防治工作督导、考核与评估，建立重性精神病监测信息平台。公安部门牵头做好有肇事肇祸倾向的重性精神病人线索调查，协助做好重性精神病人特别是有肇事肇祸倾向的精神病人的诊断、管理和应急处置，协助做好关锁精神病人的解救，依法做好肇事肇祸精神病人或有肇事肇祸倾向精神病人的强制收治工作，建立可疑肇事肇祸人群信息平台。民政部门对符合医疗救助及城乡低保条件的重性精神病人进行医疗救助和生活救助，协助公安、卫生部门开展“三无”人员、城乡流浪乞讨人员中重性精神病人救治工作。人社部门对重性精神病患者实行免起付段、提高报销比例、适度放开用药限制等优惠政策，患者可报销门诊、住院医药费用的报销比例分别达95%和90%。残联负责协助开展重性精神病人线索调查、防治、康复和管理，引导精神病人积极参与社会实践活动，维护精神病人的合法权益。每年投入22 万元，为重性精神病患者免费送医送药，根据重性精神病患者家庭经济状况和医疗救助需要，全面落实精神病患者生活保障和社会救助政策，民政部门对符合低保条件的，为其办理低保并缴纳医疗保险费用，残联帮助办理残疾人证，构建形成多层次、广覆盖的社会保障体系。

同时，把重性精神病患者救治救助、服务管理纳入社会管理综合治理工作考评，对服务管理责任不落实、工作不到位，导致发生重大治安矛盾和群体性事件的，实施综治问责和一票否决，确保重性精神病防治工作得到长效管控。

1.2 加强纵向合作 建立社区为基础的综合防治体系 姜堰区明确疾病预防控制机构承担精神卫生防治技术管理职责，负责制定本辖区重性精神疾病管理治疗工作计划、实施方案，对管理治疗工作进行定期督导、考核、效果评估，组织卫生、公安、民政等部门和街道(乡镇)相关工作人员的业务培训，建立信息报告及交流，定期收集、统计、分析和评估重性精神病人管理治疗信息数据，开展健康教育宣传。洪林医院为全区重性精神疾病医疗技术指导机构，成立重性精神疾病技术小组，建立联点指导、分片负责的工作机制，开展辖区重性精神病人的诊断和复核诊断，开展免费巡诊、药物发放和住院治疗等工作，协同相关部门做好精神病人的医学应急处置，协调联络疑难病例会诊和处理，指导基层医疗机构精防人员开展重性精神病人社区管理。各镇卫生院明确相关精防人员，在上级机构的指导下进行随访管理、分类干预、信息录入报告等重性精神疾病管理服务，与社区民警、居(村)委会人员、民政及残联精防人员形成工作小组联合开展线索调查、信息收集、解救关锁、社区康复管理等工作，参与应急处置和健康教育与宣传。

区卫生局制定《重性精神病管理工作规范》，对确诊的重性精神病患者建立医疗服务档案;对居家治疗的重性精神病人，与残联合作，改变原有由残联委托镇民政部门对贫困精神病患者发放免费药物的模式，协调为残联委托精神病医院送药到镇卫生院，由患者家属或本人到卫生院领药，由精神病专科医生开展随访评估、分类干预、健康体检、健康教育等动态化管理和信息化追踪。为提高基层精神卫生服务人员规范管理的积极性，将患者的随访管理纳入基本公共卫生服务，在绩效考核的基础上，每规范管理1 例补助160 元(其中发现1 例补助30 元，规范随访补助100 元，完成1 例体检补助30 元)。

2 取得成效

2.1 精神卫生服务资源得到加强 经费投入方面，重性精神病管理专项和项目经费投入达到39.4 万元，比2011 年增加了46.0%。精神病医院建设方面，2012 年投入200 多万元进行改建扩建，新增床位80 多张，并增添设备，整体环境得以明显改善。服务人员能力提高方面，对全区精神专科医务人员、精防人员、社区民警、居(村)委会人员、民政及残联精防专干、患者家属等364 人进行培训，是2011 年培训人数的1.8 倍。同时，根据分级分类培训原则，有针对性地组织开展疾病诊断治疗、危险性评估、规范管理、安全用药、应急处置、家庭护理、社区康复、健康宣教等专题培训。

2.2 患者检出和管理水平得到提高 大规模人群筛查和日常发现，2011 年姜堰区在洪林社区进行重性精神病基线调查，由卫生、残联、公安及乡镇密切配合，成立调查小组，按照重性精神病患者排查摸底工作方案、行为异常人员线索调查问题清单及可疑重性精神病患者登记表进行具体实施，进村入户排查重性精神病及其可疑患者，并成立专家诊断小组进行确诊。共调查8 个村7 320 户17 322 人，共筛查可疑重性精神病患者258 人，进一步确诊重性精神病患者165 人，调查显示重性精神病患病率达0.95%，与国家重性精神病流行病学调查结果基本一致。同时加强患者发现报告制度，精神病专科医院洪林、益民医院对所有确诊患者实行网络直报，并对住院患者填写网络管理知情同意书，及时上传出院患者信息，并与公安肇事肇祸人群信息平台进行资源共享，共发现可疑患者2 876 人。2013 年筛查患者达到3 023 人，在册患者2 749 例，是2011 年的2.7 倍。患者检出率达到3.8‰。

经过几年的努力，患者的规范管理率从2011 年的80.0%提高到2013 年的86.0%。患者病情的显好率从2011 年的41.8%提高到2013 年的50.0%。2013 年轻度滋事率和肇事肇祸率分别比2011 年降低了83.6%和74.4%。医疗保险和政策减免的收益覆盖面逐步扩大，从2011 年的1 112 人扩大到2013 年的2 466 人。人均报销减免费用2011 年为0.27 万元，2013 年为0.18 万元。

3 几点体会

3.1 完善协作机制是做好重性精神疾病防治工作的前提 几年来，姜堰区各单位互通信息、无缝对接，最大限度发挥整体优势，切实将重性精神病人的排查、救治、服务、管控等工作落实到位，形成了政府主导，卫生、财政、民政、公安、发改和残联等多部门共同协作的重性精神疾病防治网络。该机制真正能运行和产生效果需要有一定的前提，那就是得到政府的重视［2］，并以政策的形式落实，这样才能在重性精神病管理方面避免各方推诿责任，实现信息、服务和管理的积极协作［3］。

3.2 加强综合防治能力是做好重性精神疾病防治工作的基础 由于重性精神病防治部分居民讳忌就医、交通不便，排查、随访难度较大等原因，重性精神疾病患者管理成本相对较高。姜堰区在逐步提高重性精神病防治经费的情况下，重点扩宽覆盖的人群，使更多患者和家庭受益，这在短期内有利于提高地区规范管理水平和防治效果。但要真正解决患者的疾病负担问题，应在保障人均公共卫生服务项目经费的基础上，大力争取各级财政和社会更多支持，保证必要的工作经费和患者补偿的费用。

专业人员数量不足是目前项目工作开展面临的突出问题。应加强对社区各类精神卫生服务人员的培训，项目实践证明，分级分类培训机制的建立，能在短期内提高非精神科社区精神卫生服务人员在危险性评估、家属指导等方面的能力和适宜技术的运用［4-5］。当然从长期来看，应对完成此项工作所必需的各级防治人员实行“三定”(定岗、定编和定责)，进一步加快专业人才队伍建设，为重性精神疾病管理工作的深入开展构筑人才保障。

1 文红，黄宣银，梁晓琼，等.2011 年四川省在库重性精神疾病分析［J］.四川精神卫生，2013，25(4):200-203.

2 吴海峰，何坪，罗艳秋，等.对重庆市基本公共卫生服务体系建设的思考［J］.中国卫生事业管理，2013，30(10):760-762.

3 李丹.对101 例救助精神障碍患者的治疗与思考［J］.中国民康医学，2013，25(21):71-72.

4 程嘉，李静静，王诚，等.社区医务人员精神疾病个案管理工作培训课程设置探析［J］.中国高等医学教育，2013，(6):64-65.

5 周春美，吴黎明，吴晓璐，等.不同社区卫生服务机构护理人员培训需求及培训模式探讨［J］.中国全科医学，2013，16(19):2277-2279.