探索慢病补偿与防治相结合管理模式建立参合农民与服务机构共赢机制△

夏迎秋 凌 涛 顾永祥 赵子予 高 峰

慢性病不仅影响到患者生活质量，而且造成患者个人、家庭以及医保机构日益增加的医疗费用负担和支出。为了积极探索慢病补偿与慢病防治工作相结合的管理模式，省卫生厅卫11 项目办2012 年提出了:“指导项目县建立慢病补偿与慢病防治相结合的管理机制”的创新计划。通过对高邮以往做法的总结，去年我们在高邮、姜堰、海门、溧阳等4 个县进行相关工作试点。通过这一项目活动，初步形成了新农合慢病补偿、门诊总额与基本公共卫生慢病管理相结合的方式与方案，达到了3 个效果:提高了慢病诊断符合率;提高了慢病补偿标准;提升了慢病干预管理水平。初步实现了参合农民受益水平提高、经办机构费用支出减少、医疗机构诊断水平明显提升的效果。

1 主要做法

1.1 进行项目基线调查 各项目县对18 岁及以上常驻人口进行抽样调查，每个行政村调查50 人，设立监测点10 个，共调查600 人。主要采取询问调查(问卷调查)、体格检查(必查血压、血糖)、实验室检测等。如姜堰市查出了居民18 岁及以上高血压患者率24.5%。18 岁及以上居民高血压知晓率60.8%，治疗率80.27%，血压检测率31.97%。查出了18 岁及以上居民糖尿病患病率8.4%，血糖异常13.5%，18 岁及以上居民糖尿病知晓率36.1%，治疗率92.5%，血糖检测率34.7%。通过基线调查，了解了高血压、糖尿病、精神病等慢病患者基本情况，为补偿标准、补偿办法等相关政策制定提供了数据支撑，高血压、糖尿病治疗率及控制率调查数据，也可对开展慢病管理的针对性提供了帮助。

1.2 确定慢病病种、诊断标准和补偿标准 各项目县明确慢性病确诊标准:新农合参加人患有符合医学临床诊断标准的慢性疾病;所患慢性病影响病人的生活质量和生产生活，需长期口服药物以缓解症状或保持病情稳定;日常规范用药可以控制病情，无需住院治疗。在病种诊断标准确定后，在调研基础上出台相关慢病补偿标准文件。

在选择病种方面，高邮市确定了高血压和精神病;姜堰、溧阳市确定了高血压和糖尿病;海门市确定了高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤(恶性肿瘤海门属高发地区)。各项目县都制定了相关疾病的诊断标准，辅助检查标准。病种的诊断基本由乡镇卫生院初诊，县医院确诊。

1.3 建立慢病防治网络 各项目县都充分利用县、乡、村三级网络开展慢病防治工作。高邮市在一级以上医疗机构设立高血压、精神病防治门诊，明确专人负责，实行归口管理。主要负责筛选确诊高血压患者，并落实专(兼)职精防医生、加强村卫生室精神病防治工作。市精神病防治院负责全市精神病疑似病人确诊、防治、康复指导工作。建立健全了高血压、精神病患者“双向转诊”工作制度。高血压、精神病确诊机构及时将患者信息反馈给患者居住地卫生机构，由村卫生室做好高血压、精神病患者等级、建档、随访、服药等工作;同时，基层医疗机构要及时向上转诊高血压危重病例，动员精神病患者及早就医，按要求主动汇总上报相关信息，提高规范化管理水平。溧阳市充分发挥市疾控中心的作用，要求疾控中心协助制定防治工作计划并组织实施。

1.4 建立慢病健康管理服务团队 各项目县在乡镇卫生院组建了由临床、预防保健、护理等医技人员的健康管理团队，推行家庭医生制度。积极开展以上门巡诊、随访管理、健康宣传等为主要内容的高血压、精神病管理工作，按要求建立居民健康档案。溧阳市在乡镇卫生院开设了高血压、糖尿病专科门诊，建立了高血压、糖尿病专病医生，同时对他们进行了相关疾病诊断、治疗和预防的专项知识培训，实施了高血压、糖尿病病人规范化治疗和规范化管理。

1.5 建立费用补偿和防治结合工作机制 一是强化基本公共卫生服务意识，做好相关慢病服务工作，根据考核得分高低相应增减补助资金。二是提升医疗保障水平，将高血压、糖尿病参合患者门诊费用全部纳入新农合报销范围，并且按住院补偿执行。三是实行门诊统筹基金与公共卫生服务资金相结合、相互促进的考核拨付办法。四是积极开展体检工作，对高血压、糖尿病、精神病专门设计项目，及时提供体检资金。五是实行慢病补偿公示制度和举报投诉查处制。

2 取得成效

2.1 提高了慢病诊治水平 由于各项目县都将这一试点工作列入卫11 项目跨领域活动，因此对选择的慢病都拟定了诊断和治疗标准，这对规范慢性病诊断和治疗起到了重要作用。

2.2 提高了慢病补偿水平 各项目县对选择的慢性病提高补偿标准，一般报销比例都参照住院补偿比例，高邮市对基药范围内的药品实际补偿比例提高到75%，从而降低了参合农民医药费用负担。

2.3 提高了慢病管理水平 过去，无论在县级医疗机构，还是在乡村卫生机构，临床医生和公卫医生各干各的，互相较难配合，临床医生对高血压、糖尿病人一般只是诊断和开药，公卫医生只做些一般传染病预防工作。现在有了慢病专科和慢病专病医生，防治工作结合很紧密。据溧阳市统计，2012 年1-10 月规范管理的高血压病人62 729 人，规范管理率98.21%，控制率达51.2%;规范管理糖尿病人14 751人，规范管理率98.7%，控制率达52.31%，与往年相比明显提高。

2.4 减轻了新农合经办机构医疗费用支付压力无论从理论上看或是相关慢病实际门诊就诊费用及住院费用比较情况看，防治结合慢病综合管理应是十分经济的。

3 几点思考

探索慢病补偿与慢病防治相结合的管理模式，是一项意义十分重大的工作，也是一项系统工程。目前，各项目县只是在起步阶段，我们也觉得还需要做很多工作，如:动态观察实施情况、分析实施前后农民负担情况、经办机构费用支付变化情况、患者病情控制情况、发病率变化情况等等。要把这一管理模式做的实在有效，当前还要做好以下工作。

3.1 需要加强组织领导 综合慢病防治涉及各部门、多方利益，情况复杂，需要专项统筹协调配合才能有效推进。因此，县和各定点医疗机构都要建立慢病管理工作组织，要精心组织，狠抓落实，明确责任分工。

3.2 需要加强相关疾病宣传和培训 各定点医疗机构要利用黑板报、橱窗、宣传折页、健康处方宣传慢病防治知识，要通过举办健康知识讲座，讲解相关慢病的防治措施，提高农村居民自我保健意识，促进健康饮食习惯和生活方式的形成，降低相关疾病发病率。

3.3 需要加强制度管理 各卫生院要组织职工及乡村医生认真学习领会慢性病补偿与管理的相关规定，掌握慢性病临床诊断标准、慢性病规范管理和规范治疗的要求，建章立制，切实做好慢性病补偿、补偿公示和慢性病防治工作。

3.4 需要加强督导考核 县卫生局、县合管办、定点医疗机构要齐心协力、密切配合。县卫生局要完善绩效考核办法，加强对乡镇卫生院开展基本公共卫生服务工作的督查指导，促进高血压、糖尿病和精神病患者规范化管理水平的提高;县合管办要健全高血压、糖尿病、精神病门诊补偿工作机制，加强高血压、糖尿病、精神病患者费用补偿政策落实情况的监管，提高慢性病患者保障水平;各定点医疗机构要结合农村基本公共卫生服务项目实施要求，建立高血压、糖尿病、精神病管理机制，健全工作制度，落实工作责任，做好对村卫生室的考核工作。将乡镇卫生院和村卫生室的考核结果与公共卫生服务补助经费和新农合基金分配指标直接挂钩，纳入年终绩效考核内容，严格奖惩兑现。