少精子症辨治体会

谢良文 何 映

（1.漳州市人口家庭生殖健康服务站，福建 漳州 363000；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

目前对于少精子症的诊断大多仍采用世界卫生组织 《人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》[1]标准：精子总数（或浓度，取决于报告结果）低于参考值下限，参考值的下限为39×106/一次射精，按照要求分次检测3次即可确定。笔者认为中西医结合治疗有助于改善精子参数，解决部分男性自然生育问题，有利于改善人工辅助生殖技术（ART）的结局。现将中西医结合治疗该病的临证思路与方法简要探讨如下。

1 中西医结合临床辨证

1.1 辨证首分虚实两端 少精子症从中医角度辨证分析，首先要分虚实两端，正如徐福松教授[2]所云：“本症病因病机不外肾虚和邪实，本病虚多实少。在虚证中，论阴阳，又有阴虚、阳虚之别；论脏腑，有肾虚、脾虚或脾肾两虚之分；论气血，则多见气血两虚。实证则为湿热灼伤肾精或痰浊、瘀血阻滞，精路不畅，导致精子量少。”虚证以精子生成减少为主，兼有肾虚症状，如性欲差，阴茎勃起功能欠佳，射精无力，精液量少，腰膝酸软冷痛，大便稀溏等；实验室检查可见血清性激素测定中睾酮水平低，促卵泡性激素偏高，雌二醇和（或）泌乳素偏高，睾丸容积偏小或质地偏软。实证则以睾丸或附属性腺慢性炎症为主，部分引起精子生成减少，或引起精液（精子）排泄不畅，常兼有实证或虚实夹杂症状，如腰痛，睾丸或附睾坠胀痛，可扪及附睾肿大或结节，尿频、尿急、尿余溺不尽，血精，阴部潮湿，口干口黏，射精欠畅或无力，精液中颗粒较多，常有饮酒、外伤、接触高温、微波治疗等病史；实验室检查如血清性激素睾酮、促卵泡性激素等测定常在正常范围；生殖系统彩超可见睾丸、附睾或前列腺、精囊体积增大，或有囊肿、结石，射精管囊肿，精索静脉曲张；细菌学检查前列腺液或精液存在有诊断价值的证据：精液生化指标中游离左旋肉毒碱、α-葡萄糖苷酶或果糖、酸性磷酸酶或有某项指标异常。但临床中，单纯虚证、实证比例较少，实际上常以虚实兼夹多见。但只要抓住虚实两端进行分析、诊治，即可达到纲举目张的效果。

1.2 辨证需与辨病相结合 临床上部分患者除了所查为少精子症外，并无太多有价值的症状可辨，常需要与辨病相结合，找准切入点。例如，实验室检查发现精液pH值低于7.0，可能精液中无或仅微量精囊液，不完全梗阻可能存在于精囊部分（包括射精管），通而不畅，结合中医辨证多从痰瘀、精瘀阻滞于精室或精道进行论治。又如隐睾引起的少精子症，部分患者睾丸上下可游走，或部分手术治疗后，从改善睾丸内环境着手，结合中医辨证按照肝络失疏、瘀热郁滞诊治，常可获效。再如过于肥胖也是临床男性生育力低下的一个重要因素，虽然睾丸及第二性征发育正常，但实验室检查往往血清睾酮水平低，雌激素水平偏高，结合中医辨证分析，多可从阴阳失调，脾肾阳虚，痰湿阻络等方面诊治。因此，临床诊治少精子症患者时，需时时注意辨证与辨病相结合，无疑为我们临床工作提供了一种新的诊治思路。

1.3 重视抓脾胃主症 脾胃为后天之本，肾为先天之本，男性不育，当重视脾胃功能，因为只有饮食功能正常，才能消化吸收水谷精微，才能更好地补养先天，此即临床中常用的培后天以养先天之法。所以，临床上尤要重视了解饮食情况，加以调理，忌饮酒或过食辛辣之品；其次是了解大便状况，次数过多或稀溏均不利于饮食消化吸收；反之，便秘不出，排泄不畅，易腹胀，积滞产生内热，容易出现口腔溃疡、出汗较多等症状。笔者所处福建闽南地区，湿度较大，易产生湿或湿热，极易损伤脾胃功能，出现纳差腹胀，口干苦而黏，出汗多，大便黏滞等。此外，当地居民饮食习惯多食海鲜产品，痰湿较重，致血尿酸增高，易患泌尿系统结石；另一方面是青年人群饮食起居不节，贪酒嗜食无度，脾胃受损，易耗气伤阴，处于亚健康状态者不在少数，亦不利于生殖健康。若是患者不孕不育时间较长，无论男女或多或少不可避免的存在悲观情绪，致肝气郁结，从而影响脾胃功能。因而，对于诊治该类疾病，临床重视抓脾胃主症，确实是取得疗效切实可行的方法。

2 治疗方法

2.1 补肾活血为要，重在补脾肾 肾主生殖、藏精，睾丸为生殖主腺，少精子症从虚证论治当以补肾为基本法则。然而在各种致病因素中，最终因影响到生殖腺或生殖道气血运行，血行不畅才导致出现少精症；睾丸归属肝肾两经所主，肝络绕阴器，应用活血法更有利于改善精子生成内环境或生殖道的通畅。有报道称，补肾活血生精法疗效明显优于单纯补肾生精法[3]。虽然该病虚实两端常兼而有之，总体上应是在补肾基础上配用活血法，当主次分明。既然重在补肾，为何又强调补脾肾呢？精有先天后天之分，两者皆封藏于肾，先天之精即生殖之精，有赖于后天之精充养，只有脾胃功能正常，才能将饮食转化为后天之精，故脾肾双补法更有利于肾精的充足和精子的生成。如何来补？笔者推崇赵彦辉所云：“补精必用浓厚之品，然总须胃化脾传，方能徐徐变精归肾，不过以浓厚之品较清淡之品者，变精易耳。”所以，常选择偏温补类，以达到“阳化气，阴成形”之功。

2.2 常用方药 基于健脾补肾活血的论治原则，笔者临证常选用以下方剂进行施治。（1）三子生精汤（虚证，以自身生殖功能低下为主）：菟丝子20g，枸杞子 15g，女贞子 12g，制黄精 15g，紫河车粉 10g（分2 次，另冲），淫羊藿 15g，续断 15g，党参 12g，茯苓12g，鸡血藤 20g，生甘草 3g，红枣 10g。（2）清源固本汤（实证，以炎症为主）：粉萆薢15g，菟丝子10g，红藤 20g，野菊花 15g，炒苍术 10g，黄柏 10g，香白芷10g，川牛膝 15g，车前子 10g（包煎），石菖蒲 6g。（3）化结通精汤（实证，以有实质性包块为主）：醋柴胡6g，当归 10g，枸橘李 15g，橘核 15g，炙乳香 6g，炙水蛭 6g，皂角刺 15g，生牡蛎 30g（先煎），淫羊藿 10g，沙苑子10g，续断15g，生甘草 3g。

2.3 重视中西药结合使用

2.3.1 重视中药药理研究 在掌握传统中医药配伍运用基础上，了解中药现代药理分析，将传统宏观与现代微观相结合，是提高临床疗效的有益途径。以补肾药为例，补肾阳药如鹿茸有雄激素和雌激素样作用；紫河车有激素样作用；淫羊藿生品无提高性功能作用，而炮制品有明显提高性功能作用；胡芦巴有抗生育、抗雄激素作用，有刺激毛发生长的作用；附子补肾阳有强心升血压作用；子类药即植物种仁含大量类固醇，提供生精物质基础。补肾阴药如龟版可增强免疫功能，影响肾上腺功能；补肾阴药中有许多含黄酮类，有雌激素样作用。续断及牡蛎含锌量较高，可提高精子活动力等。在辨证基础上，为选择具有双向作用药物，提供了有价值的依据。

2.3.2 中西药结合，疗效互补 临床治疗少精子症者有时常用西药十一酸睾酮（安特尔）或他莫昔芬治疗，以冀提高睾酮水平，而达到增加精子量之目的。按中医理论应“阴中求阳”，此情况下不必用过多补肾阳药，而应适当加用补肾阴药，使阴阳达到动态平衡。如提高睾丸生精功能基础用药，可加用维生素E；血清泌乳素偏高，但尚达不到高泌乳素血症用溴隐停治疗标准，则可选用养血疏肝、理气化痰中药配用回乳药麦芽调理；对于精力差、畏寒者，除了运用补气健脾益肾中药同时，可短期配用小剂量甲状腺素片增加基础代谢。中西药有机结合，相得益彰，从而发挥中药之长处。

[1]世界卫生组织.谷诩群，陈振文，卢文红，等.译.人类精液检查与处理实验室手册.5版.北京：人民卫生出版社，2011：191

[2]徐福松.男科临证指要.北京：人民卫生出版社，2008：110

[3]庞保珍，赵焕文，任温泉.补肾活血与补肾生精治疗不育症对照研究.新中医，1994，26（2）：40