余江毅治疗糖尿病肾病经验举隅

孙心怡

（南京中医药大学，江苏南京 210046）

指导：余江毅

余江毅治疗糖尿病肾病经验举隅

孙心怡

（南京中医药大学，江苏南京 210046）

指导：余江毅

糖尿病肾病 中医病机 中医药疗法

余江毅教授是江苏省中医院内分泌科主任医师，从医30余载，勤求古训，博采众方，在多年临床实践中积累了丰富的经验，辨证条理清晰，思路开阔敏捷，尤其擅长运用中西医结合的方法治疗内分泌系统疾病，在治疗糖尿病肾病（DN）方面颇有心得。笔者有幸拜师学习，亲聆其教诲，受益匪浅。现将余教授治疗DN的经验整理总结如下，以飨同道。

1 中西并举，明辨机理

DN是糖尿病微血管病变，其基本病理为肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜区扩张。中国古代文献并无关于糖尿病肾病的专门论著，散见于“尿浊”、“水肿”、“胀满”、“肾消”等记载中。目前普遍认为本病病因主要为禀赋不足、饮食不节、劳欲太过、情志失调。基本病机是本虚标实，本虚为消渴日久，耗气伤阴而气阴两虚，渐致阴阳五脏亏虚，尤其是肝脾肾亏虚；标实指湿、浊、痰、瘀诸邪蕴结于肾。余教授认为“本虚”是DN起病的根本，气血阴阳亏虚不足而易至诸邪停聚是DN肾小球硬化的基本条件，“标实”则为推动本病发生发展的关键因素，其中“痰”、“瘀”内阻，气机不通，血运不畅是肾小球硬化的病理基础，而“湿”、“浊”外泛，损伤肾脏系膜细胞、肾小球上皮细胞等，则是推进DN肾小球硬化的重要因素。

2 症证结合，分期辨证

余教授强调，古书中并无关于DN的单独记载，古人对于DN的认识较为片面，仅仅依靠古人的总结来进行辨证是不够准确的，必须结合症状体征及西医理化检查结果。DN的临床表现主要与本病的分期及肾功能减退程度密切相关。不同时期DN表现的主要症状不同：早期DN患者生化指标异常以微量白蛋白尿为主要表现，临床多见口干欲饮，易饥多食，心烦失眠，尿频，便秘等，症状也可不明显，辨证多为阴虚内热证；中期DN病患者则主要表现为临床蛋白尿，并且多见水肿、视物模糊、全身乏力、腰膝酸软或腰痛、心悸气短、头晕耳鸣、自汗、盗汗等症，辨证多属气阴两虚证；晚期患者多出现肾功能不全，严重时可出现终末期肾病的严重代谢紊乱和全身多系统受累症状，症见小便频数清长，或浑若脂膏，纳呆，疲乏，腰膝酸软，肢体浮肿等，辨证多属脾肾阳虚证。

3 结合药理，分期论治

DN早期患者辨证多属阴虚内热证，治疗以滋阴清热为主，余教授常拟六味地黄丸联合玉女煎加减，药用生地、山药、生石膏、知母、天麦冬、川连、天花粉、山萸肉、牛膝等。DN中期辨证多属气阴两虚证，治拟健脾益气、滋肾养阴，余教授常用六味地黄丸合生脉散加减，药用黄芪、党参、生地、山药、泽泻、茯苓、麦冬、玄参、赤芍、山萸肉等。DN晚期辨证多属脾肾阳虚证，余教授多用黄芪、党参、苍术、白术、茯苓、仙灵脾、菟丝子、怀牛膝、桑寄生、泽泻、陈皮等补脾益肾、温阳利水，药物较中期更重温补脾肾。余教授常道：久病必虚，久病必瘀，认为晚期必要时可加用活血药物，如水蛭、红花、桃仁等，虫类药物不仅活血化瘀效佳，现代医学研究证明其还具有利尿消肿、减少蛋白尿的功效；若晚期持续大量蛋白尿、浮肿、低蛋白血症，则为气虚不固，须重用黄芪。DN晚期发展为肾衰竭时须西医透析治疗，余教授强调此时透析是必不可少的，但可同时加用大黄或煎汤保留灌肠，扶正泄浊。根据蛋白尿情况，余教授主张酌情加用药理研究证实具有降蛋白尿作用的清热解毒类药物，如六月雪、蜀羊泉、白花蛇舌草、黄蜀葵花等，也可予甲花片、火把花根片等中成药联用，能更有效降低尿蛋白。

4 病案举隅

葛某，女，50岁。2013年7月9日诊。

患者有糖尿病病史6年，高血压病病史1年，尿蛋白（+++），尿ACR 8810mg/g，24h尿蛋白定量2044mg，血肌酐37.4μmo1/L，乏力易倦，视物模糊，双下肢浮肿，腹胀，舌淡苔白，脉细弦。辨证属脾肾两虚。治拟健脾补肾、利湿化浊，处方：

黄芪45g，茯苓60g，猪苓60g，太子参15g，淮山药15g，山萸肉10g，怀牛膝20g，桑寄生10g，六月雪30g，蜀羊泉30g，蛇舌草30g，石韦30g，凤尾草30g。用法：水煎服，每日1剂。同时予以基础治疗：控制血糖、血压，并联合使用甲花片、保肾片保肾降蛋白尿。

7d后来诊：患者口干多饮多尿，双下肢浮肿症状明显改善。14d后复查尿蛋白（+），尿ACR 2834mg/g，24h尿蛋白定量1226mg。

按：患者患消渴病多年，阴虚日久，损伤真阴，阴损及阳，终至脾肾两虚，故拟健脾补肾、利湿化浊为治。方中黄芪、太子参、淮山药、山萸肉、怀牛膝、桑寄生补脾肾之不足，滋阴及温阳并举，又以猪茯苓利水消肿，佐以六月雪、蜀羊泉、蛇舌草、石韦、凤尾草清热解毒，降低蛋白尿。诸药合用，脾肾阴阳俱补，补中有泄，水肿自消，蛋白尿得降，病痛自除。

R259.872

A

1672-397X（2014）05-0020-02

2013-11-03

编辑：傅如海

孙心怡（1989-），女，硕士研究生，中西医结合内分泌学专业。sunxinyi3104@163.com