石印玉应用经方治疗骨伤科疾病验案举隅

顾钧青

（上海市长宁区光华中西医结合医院，上海 200052）

指导：石印玉

石印玉应用经方治疗骨伤科疾病验案举隅

顾钧青

（上海市长宁区光华中西医结合医院，上海 200052）

指导：石印玉

经方 骨伤科疾病 名医经验 验案

石印玉教授是上海著名伤科流派“石氏伤科”的第四代传人，上海中医药大学终身教授，首批上海市名中医，第四、五批全国名老中医药专家学术继承工作指导教师。在几十年的临床实践中，石师对中医药治疗骨关节病、颈肩腰腿痛、急慢性软组织损伤等各类骨伤科疾病有着深刻的认识。在各家方药中，石师对经方尤为推崇，认为其“汤方辨证”的体系极为有效，只要运用得当，方证相符，对许多传统认识之外的骨伤科疾病的症状也确有“效如桴鼓”之功。现介绍石师应用经方治疗骨伤科疾病验案5则，以飨同道。

1 柴胡龙牡治腰痛，翻身转侧效堪夸

罗某某，女，64岁。2013年1月3日初诊。

髋关节骨折1年余，长期卧床，X线片示陈旧性骨折，但骨折处仍痛，行走不便，翻身困难，腰骶部疼痛，周身不畅，神疲乏力，纳差，舌质淡红、苔薄，脉细。证属脾胃阳虚，气血不足，虚寒虚热夹杂其间。治拟调和气血，和解少阳，温阳健脾。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，处方：

柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，生龙牡（各）15g，茯苓15g，制大黄3g，干姜3g，胆南星10g，黄芪40g，桂枝10g，杜仲15g，鸡内金6g，焦楂曲（各）10g，细辛6g，炙甘草10g。14剂。常法煎服。

1月16日二诊：患者经治疗后肩臂及腰骶部疼痛均有所缓解，翻身疼痛亦有改善，能起来缓步行走，苔脉如前。上方加鹿角9g、龟版9g、独活15g、山茱萸15g、地鳖虫6g，续服2月。

3月20日三诊：患者腰痛改善明显，在室内行走无碍，只是劳累后症状偶尔有所反复。上方去炙鸡内金，加生鸡内金6g、苍白术（各）10g，续服14剂巩固疗效。

按：该患者为老年女性，气血不足，中焦失运，加之长时间疼痛，情志多有不畅，易郁而化火，寒热虚实错杂，先予以和解少阳、清热安神、温阳健脾利水之法予以调理，待疼痛缓解后，再予以补肾调养气血之法。方中柴胡、黄芩和解少阳，党参、黄芪、干姜、细辛益气温阳，茯苓、鸡内金、焦楂曲健脾养胃，大黄、胆南星、半夏清热化痰，龙骨、牡蛎重镇安神。二诊时再加鹿角、龟版、山茱萸等以补阴益阳，调和气血，终使中焦脾胃得养，气血得以畅通，而诸症得愈。

柴胡加龙骨牡蛎汤化裁自小柴胡汤，出自《伤寒论》第107条，原文为：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”石师认为，该条文中“一身尽重，不可转侧”与现在许多腰腿痛患者的症状极为相符。现代人运动减少，饮食肥甘，脾胃受损而致湿热内蕴的情况极多，且现代生活压力大，情志多有不畅，易郁而化火，清热化痰当为现代治疗腰腿痛的一个重要治则。柴胡加龙骨牡蛎汤原方由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣等药物构成，有清热利水、重镇安神化痰之功，石师应用此方，对于症状表现为腰痛翻身转侧不利的患者，临床上常能取得理想的效果。

2 己椒苈黄疗腰突，“水气”新解融新知

徐某，女，44岁。2012年6月27日初诊。

腰痛伴右下肢放射麻木1周。患者曾有腰腿痛病史半年余，刻下咳嗽时疼痛加剧。查体：腰活动度受限，腰椎生理弧度消失，脊柱向右侧凸，右L4-5棘突旁压痛明显，并向下肢放射，双膝、踝反射存在，右L4-5神经分布区皮肤感觉较左侧减退。CT示：右L4-5间隙椎间盘向右后方突出。舌质暗红、苔白腻，脉滑数。证属痰阻经络、气血瘀滞。治拟祛瘀通络，逐痰利水。方用己椒苈黄丸合牛蒡子汤加减。处方：黄芪40g，牛蒡子9g，僵蚕9g，白芥子9g，泽漆15g，胆南星9g，土茯苓15g，全蝎3g，当归10g，丹参15g，防己10g，川椒目6g，葶苈子10g，制大黄6g，地鳖虫10g，丹皮10g，牛膝15g。14剂。常法煎服。

8月4日二诊：转方续服1月后，患者腰腿痛缓解大半，麻木感也明显好转，只是偶有腰酸和下肢牵掣感，苔脉如前。上方去泽漆、川椒目、葶苈子、大黄，加鹿角9g、龟版9g、白术10g，续服14剂以巩固疗效。

按：患者为中年女性，饮食肥甘，运动不足，形体壮而筋肉弱，属气虚血瘀、湿停痰阻之证。石师以黄芪、当归补益气血，牛蒡子、僵蚕、白芥子、泽漆、胆南星豁痰散结、通络利湿，丹参、红花、桃仁、延胡索、丹皮等散瘀活血，再配合《金匮》己椒苈黄丸增强化痰利水之功，而终使气血流通，水饮得除而获效。

己椒苈黄丸出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，方由防己、椒目、葶苈子、大黄组成。原文：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”方中防己长于清湿热；椒目消除腹中水气；葶苈子能泄降肺气，消除痰水；大黄能泻热通便。四药合用共起泻热逐水之效。石师认为，腰突症处于急性下肢疼痛麻木期的患者，许多情况下都伴有神经根的炎性水肿，是否能及时缓解神经根的水肿，亦是治疗该病是否能快速取效的一个关键。己椒苈黄丸原条文中“有水气”应是该方辨证的一个重点。从原方药物组成来看，并不应局限于“肠间有水气”。而神经根的水肿，恰恰应能看成是“有水气”的延伸，是另一类肉眼无法所见的“有水气”之证，故而石师应用该方治疗腰突症处于急性下肢疼痛麻木期的患者，并配合补肾活血祛痰之法，时常会有奇效。

3 桂芍知母医强脊，寒热并用仲景法

王某，女，45岁。2012年6月27日初诊。

全身多关节疼痛一年余，以右肩背部、手指、膝关节、踝关节为甚。查右肩关节无明显异常，X线片提示颈椎轻度骨质增生，血清化验结果示各项风湿类抗体均为阴性，外院诊断为血清阴性型脊柱关节病。症状时轻时重，人易觉疲劳，口不渴，肢体较畏寒。舌质淡、苔薄，脉细。证属气血不足，营卫失和，筋脉失养。治拟补益气血，调和营卫。方用桂枝芍药知母汤合当归补血汤加减。处方：

桂枝10g，赤芍10g，知母10g，附片10g，白术10g，防风10g，麻黄6g，生地30g，黄芪30g，当归10g，威灵仙10g，仙灵脾10g，骨碎补10g，黄精10g，三七粉2g，姜黄10g，白芷6g，鹿衔草15g。14剂。常法煎服。

7月11日二诊：患者服药后疼痛有所缓解，但踝关节仍疼痛，且肢体畏寒较剧，并伴有咽痛，胃纳稍差，苔脉如前。上方改生地15g，加熟地30g、连翘10g、板蓝根15g、制川乌10g、炙甘草15g、砂仁3g，续服14剂。

8月22日三诊：转方续服1月后，患者疼痛改善明显，手指少许屈伸不利，踝关节内侧和下肢均留有少许牵掣感，舌质淡红、苔薄，脉细。证属气血亏虚，痰阻经络。治拟补益气血，调和营卫，豁痰通络。方续用桂枝芍药知母汤加减。处方：桂枝10g，赤白芍（各）10g，知母10g，白附子6g，防风10g，麻黄6g，黄芪30g，当归10g，地鳖虫6g，熟地30g，青风藤9g，羌活6g，白芷6g，胆南星10g，鸡血藤15g，白术10g，红花10g，川芎10g，仙鹤草15g，骨碎补10g，鹿衔草15g。续服14剂。

9月5日四诊：患者关节疼痛继续好转，握手基本已无障碍，关节已无冷痛感，口较渴，舌红、苔薄，脉细。上方去麻黄、白附子，加石斛15g、天花粉10g、地骨皮10g、黄柏10g、生地15g。续服14剂后又转方续服1月，症状基本缓解，随访半年症状无反复。

按：患者多关节疼痛，迁延不愈，结合苔脉，当属气血不足、营卫失和之证。患者病程较长，二诊和三诊时均有症情的变化，更显出寒热虚实交错的复杂征象。石师以桂枝配合芍药调和营卫；知母、甘草养阴清热，和血脉，利湿消肿；白术、骨碎补、仙灵脾健脾补肾；麻黄、附子温阳散寒；防风渗湿祛风；黄芪、当归、黄精补益气血；姜黄、威灵仙、鹿衔草祛湿除痹。诸药合用，共成清热、散寒、祛湿、祛风、通络、活血、补虚之方。

桂枝芍药知母汤源于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。原方由桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子等药构成，历代认为本方是治疗痹病的代表方剂。近代医家陆渊雷在《金匮要略今释笔记》中曾云：“本条证治急慢性关节风湿病，其他脓毒性、淋菌性、梅毒性关节炎亦可用。”石师认为，近年来随着对强直性脊柱炎等血清阴性型关节病认识的加深和X线片检查的普及，该病在骨伤科门诊出现的概率也逐步提高。此类患者多属本虚标实、寒热错杂之体，症情较为复杂，以桂枝芍药知母汤寒热并用之法为主，再配合补肾益气血的汤药，对该病有着标本兼治之功，临床常能收到较好的疗效。

4 治眩时用泽泻方，证型错杂需细辨

徐某，女，39岁。2012年5月16日初诊。

头痛头晕目眩并伴恶心呕吐，颈部板滞不适，夜寐、二便尚可，口较苦，舌红、苔薄腻，脉弦稍数。患者颈椎压痛较明显，X线片示颈椎呈退行性变，张口位片示寰枢关节无明显异常。患者证属少阳失和，内有蕴热，痰湿阻滞，上蒙清窍。治拟祛湿利水，和解少阳，清热化痰。方用泽泻汤合小柴胡汤加减。处方：

泽泻30g，白术15g，柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参15g，制大黄6g，干姜9g，茯苓15g，生龙牡（各）15g，桂枝10g，川芎10g，葛根15g，陈皮10g，竹茹6g，六曲10g，黄连9g，生熟地（各）15g，生甘草10g，桔梗6g。7剂。常法煎服。

5月23日二诊：患者服药3剂后，头晕恶心呕吐等症状已基本消除，颈部还略有不适，苔脉如前，上方去泽泻、桔梗，加全蝎3g、黄芪30g，续服14剂以巩固疗效。

按：颈性眩晕在临床并不少见，石师认为现代人体力劳作减少，工作压力大，脾胃功能多欠佳，因而痰湿之体在临床上极为常见。本例患者除颈性眩晕外，还伴有口苦、目眩等“少阳证”，故而石师将泽泻汤与小柴胡汤并举，以泽泻为君药，配合白术祛湿利水，小柴胡汤和解少阳之枢，并配以葛根、桂枝增液舒筋，黄连、黄芩清上焦蕴热，川芎、桔梗上行清利头目，陈皮、竹茹、六曲等健脾化痰。

“泽泻汤”源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，原文：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”原方由泽泻五两、白术二两组成，主治饮停心下，清阳不升，头目昏眩。石师认为，重用泽泻配合白术治疗痰湿型的颈性眩晕，确实有很好的效果，但并非所有颈性眩晕都能用此方治疗，患者属实证，或者虚实夹杂，属痰湿证引起的眩晕，方能应用该方。在临床实际应用中，此方还常须配合化痰平肝之药，以期达到更好的临床效果。

5 麻木倚仗黄芪方，调和营卫益气血

徐某，男，47岁。2012年6月20日初诊。

头晕颈项酸痛板滞1月余，右手指麻木时作。X线摄片显示：颈椎生理弧度变直，C5-6间隙略窄。C5-7棘突两侧压痛，无明显放射痛，霍夫曼氏征（-），右手环、小指感觉稍迟钝，颈部活动基本正常，苔薄腻，脉细。证属气血不足，痰湿入络，督脉气血失畅。治拟益气活血，调和营卫，豁痰通络。方用黄芪桂枝五物汤加减。处方：

生黄芪40g，鹿角9g，当归9g，川芎9g，白术9g，白芍9g，桂枝6g，制南星9g，防风9g，炙僵蚕9g，白蒺藜9g，炙地龙9g，徐长卿12g，大枣10g。14剂。常法煎服。

7月3日二诊：患者服药2周后，手指麻木症状改善明显，颈部还略有不适，苔脉如前，上方去徐长卿，加葛根15g，续服14剂以巩固疗效。

按：石师选方以黄芪为君药；佐以当归、大枣益气补中活血；桂枝治卫升阳，芍药入营理血，二药合用则兼理营卫；南星、防风、僵蚕豁痰解痉；地龙、徐长卿祛风除湿通络；鹿角补益气血而兼通督脉。诸药合用而使气血得以补益，营卫得以调和，络中之痰得以蠲除，而终使气血畅通，诸症得以缓解。

黄芪桂枝五物汤化裁自桂枝汤，源于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，原文为：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”原方由黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣组成。石师认为，手足麻木是颈腰椎疾病的常见表现，是神经受卡压后的一种症状，符合“血痹”的范畴，现代医学应用甲钴胺等维生素类药物治疗该症时效果时有时无。中医对“麻木”一症有悠久的认识，历代先贤多将麻木一症的病因归为“气虚”、“血虚”或“胃中痰湿”，在具体方药选择上，则多宗此方。金代李东垣治疗麻木的代表方“神效黄芪汤”即由该方化裁而来。在临床实际应用时，石师的经验是生黄芪的用量当不小于30g，更需配以豁痰通络之药，方能收到更好的效果。

R274.05

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1672-397X（2014）05-0050-03

顾钧青（1973-），男，本科学历，副主任医师，主要从事中西医结合骨伤科临床研究工作。gjq1973@sohu. com

2013-10-30

编辑：韦杭 吴宁

上海市优秀青年中医临床人才培养计划项目（ZYSNXD011-RC-XLXX-20110006）