经腹直肠癌切除术后吻合口瘘的临床分析

宋 邕 郑永绵 马 楠

（中国医科大学第六临床学院暨鞍山市中心医院普外二科，辽宁 鞍山 114001）

经腹直肠癌切除术后吻合口瘘的临床分析

宋 邕 郑永绵 马 楠

（中国医科大学第六临床学院暨鞍山市中心医院普外二科，辽宁 鞍山 114001）

目的探讨经腹直肠癌切除术后吻合口瘘的原因，预防及治疗。方法回顾性分析我院2003年～2013年经腹直肠癌根治术临床资料共408例。结果本组无死亡病例，发生吻合口瘘28例，均通过保守治疗后愈合恢复。单因素分析发现患者性别，肿瘤下缘距肛缘距离，术前合并肠梗阻和糖尿病与吻合口瘘的发生有关（P＜0.05）。结论吻合口瘘发生后治疗重在盆腔通畅引流，采用双套管引流非手术治疗的方法是最好的方法，值得在临床上推广使用。

直肠肿瘤；吻合口瘘；治疗

经腹直肠癌切除术，即Dixon手术，是目前应用最多的直肠癌根治术。由于近年来全直肠系膜切除术新观念的融入，以及直肠癌浸润转移规律的重新认识和吻合器的广泛应用，使直肠癌手术得到了不断完善和发展，低位直肠癌的保肛率也较以往明显提高。但是术后的吻合口瘘率仍然高达2%～14.8%[1,2]。术后吻合口瘘是一种严重的并发症，为术后死亡的主要原因之一。因此分析经腹直肠癌切除术后吻合口瘘的原因及防治措施具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2003年1月至2013年1月在我院行手术治疗的直肠癌患者408例为研究对象，其中男性219例，女性189例，年龄36～86岁，平均年龄（62.6±2.2）岁，术前均经病理学检查证实为直肠癌患者，其中低分化腺癌38例，中分化腺癌247例.高分化腺癌108例，黏液腺癌15例，按TNM分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期147，Ⅲ期179例，Ⅳ期38例。手术方式全部为Dixon术治疗，手工吻合者122例，吻合器吻合者286例。肿瘤下缘据肛缘距离＞7 cm者325例，≤7 cm以下者83例。术前合并肠梗阻71例。术前患糖尿病者58例。术前患贫血及低蛋白血症者93例。所有病例均经术后病理学检查确诊，均为第1次腹部手术，术前均无放化疗病史。

1.2 发生吻合口瘘的临床表现及诊断

本组术后共发生吻合口瘘28例，发生时间为术后2～10 d，平均5.6 d。主要表现为术后发热（体温37.5～40.0 ℃），持续数日至数周；同时在骶前放置的引流管中见有脓性或粪样液体流出，引流袋中有气体；伴有腹胀、腹痛，肛门坠胀感，肛周及骶尾部、会阴部的疼痛和不适感。

1.3 吻合口瘘的治疗

有23例患者吻合口瘘出现时间偏晚，于术后5 d后出现，给予禁食水、胃肠减压、静脉营养支持、抗感染等综合治疗，骶前双引流管通畅，经肛置入硅胶管灌肠，另外5例患者吻合口瘘出现时间早，在观察过程中出现局限性腹膜炎体征，伴高热，腹泻，便血。

1.4 统计学方法

数据均用SPSS13.0统计分析软件包进行处理。计数数据采用χ2检验。且P＜0.05为对比差异有统计学意义。

2 结 果

408例直肠癌患者中共发生吻合口瘘28例，发生率为6.86%。男为10.05%（22/219），女为3.17%（6/189），2组比较有显著性差异（P＜0.05）；年龄≥65岁为7.08%（16/226），年龄＜65岁为6.59%（12/182），2组比较无显著性差异（P＞0.05）；患糖尿病组吻合口瘘的发生率为10.34%（6/58），未患糖尿病组吻合口瘘的发生率为6.29%（22/350），2组比较有显著性差异（P＜0.05）；术前合并肠梗阻组吻合口瘘的发生率为9.86%（7/71），术前未合并肠梗阻组吻合口瘘的发生率为6.23%（21/337），2组比较有显著性差异（P＜0.05）；贫血低蛋白组吻合口瘘的发生率为5.38%（5/93），未患贫血低蛋白组吻合口瘘的发生率为7.30%（23/315），2组比较无显著性差异（P＞0.05）；肿瘤下缘距肛缘距离≥7 cm组吻合口瘘的发生率为4.3%（14/325），肿瘤下缘距肛缘距离＜7 cm组吻合口瘘的发生率为16.8%（14/83），2组比较有显著性差异（P＜0.05）；手工组吻合口瘘的发生率为7.38%（9/122），吻合器组吻合口瘘的发生率为6.64%（19/286），2组比较无显著性差异（P＞0.05 ）。经过上述治疗吻合口瘘的患者全部治愈，非手术治疗者吻合口瘘愈合时间为12 d～1.5个月，平均18.6 d。

3 讨 论

3.1 吻合口瘘的原因分析及预防：经腹直肠癌切除术后恢复的主要难题是吻合口瘘，本组资料吻合口瘘发生率为6.86%。已有较多文献探讨影响直肠癌保肛术后吻合口瘘发生的危险因素。本组资料单因素分析后发现，术后吻合口瘘的发生与性别、肿瘤下缘距肛缘距离、术前合并肠梗阻、糖尿病有关；而与患者年龄、术前是否合并贫血低蛋白血症、吻合方式等因素无关。具体原因分析如下：①局部因素：a.吻合口张力过大导致吻合口缺血。b.吻合口肠管无血管区域过长或吻合口血肿可影响局部血供。c.肿瘤距肛缘越近，更易发生吻合口瘘，腹膜返折以下的肠段缺乏浆膜层，对张力耐受差。d.吻合端肠壁肠脂垂清除过多影响局部血供，多而肥厚的肠脂垂在吻合时嵌入吻合口均易造成吻合口瘘。e.肠道准备不充分或术前合并肠梗阻，术中粪便污染，术后盆腔引流不通畅导致盆腔积液合并吻合口周围感染。②全身因素：患者合并中重度贫血，低蛋白血症，全身营养状况差等[3]。另外，男性患者因盆腔狭小，手术操作困难，瘘的危险较女性更高[4]。③与术者手术技术有密切关系。

因此，如何预防吻合口瘘是保证直肠癌前切除吻合保肛手术成功的关键，包括术前，术中及术后各个环节。①术前充分的肠道准备，围手术期控制好血糖，血压，纠正中重度贫血及低蛋白血症。②术中按TME原则在直视下以合适功率的电刀或超声刀锐性剥离，操作轻柔，避免过度的牵扯损伤肠管[5]。吻合结束后，提倡经肛门用50 mL注射器向直肠内注入气体，观察吻合口有无气体溢出，若发现渗漏，马上采取补救措施。③术后保持吻合口旁引流通畅，提倡经腹骶前置双引流管，引流管末端距离吻合口2 cm，以防压迫吻合口。若术后5～6 d出现腹胀，排便困难，建议扩肛，经吻合口上方灌肠，以减缓吻合口压力[4]。

3.2 吻合口瘘的治疗方法：本组吻合口瘘的治疗均通过非手术治疗治愈。首先在发现吻合口瘘的早期给予禁食，全胃肠外营养，保证热量供应；对于引流量过多者，给予生长抑素抑制消化腺体分泌；使用广谱抗生素防治感染；及时纠正中重度贫血和低蛋白血症；纠正水电解质平衡紊乱和酸碱失衡，伴有糖尿病的患者，应积极控制血糖。再则确诊吻合口瘘后，由于肠道粪便溢入盆腔，漏出量大可蔓延至腹腔，引起大量炎性渗出以及内环境紊乱。我科经腹直肠癌切除术术后均放置骶前双引流管，如果瘘口附近的骶前双引流管非常通畅，可继续保持，若大量渗出的炎性坏死物质和肠内容物堵塞引流管，将放置的骶前双引流管置换为双套管24 h持续生理盐水冲洗，可保证盆腔引流通畅。随着手术水平和围手术期治疗水平的提高，吻合口瘘大多为低流量瘘，所以吻合口瘘建议首选非手术疗法[5]。本组病例中23例通过保持骶前双引流管通畅，经肛置入硅胶管灌肠治愈。其余的5例均通过更换双套管经引流管持续24 h冲洗引流治愈。双套管冲洗引流应用于经腹直肠癌切除术后吻合口瘘，疗效好，治疗时间短，费用低，避免了造瘘和将来的回纳术两次手术的相关并发症和病死率，值得在临床上推广使用。

[1] 官斌,王昌波,朱一宁.老年低位直肠癌保肛术吻合口瘘11例临床分析[J].中国老年学杂志,2009,29(16):2104-2105.

[2] 李剑,韩广森,徐勇超,等.低位直肠癌前切除术后早期腹泻与吻合口瘘的关系[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(4):357-359.

[3] 姚敬,韩晓东,汪昱.直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的危险因素分析[J].中华消化外科杂志,2010,9(6):460-461.

[4] 张展志,于军辉,刘刚,等.直肠癌Dixon手术后吻合口瘘相关因素的Logistic分析289例[J].世界华人消化杂志,2013,21(27):2881-2885.

[5] 黄崇杰,姜爱琴,俞志高,等.上下三管引流预防直肠癌Dixon术后吻合瘘[J].温州医学院学报,2011,41(1):62-64.

表1 患者满意度比较

3 讨 论

手术室安全管理中的优质护理的护理理念必须是积极主动的，其中心是为了凸显手术室的“质量”问题，因此在护理干预的过程中，不仅要从手术治疗疾病的护理角度对患者进行优质的护理，还要从心理护理角度对患者进行护理，根据患者的自身素质以及病情的实际情况等来进行护理工作的协调性[4]。强化工作人员对于“以人为本”理念的认知，实施人性化关怀措施，同时手术室护理要定期对每一个护理人员进行培训以及阶段性的考核，为树立良好职业形象做准备，优质地完成护理工作。在手术室的护理中对于患者的情绪护理也是非常重要的，特别是一些大型手术的过程中，一定要加强对患者的情绪护理，为手术做最好的准备工作。此外除此之外，在对每一位患者进行手术安全护理过程中，要同每一位患者的家属进行有效的沟通，让家属了解患者的手术护理服务，同时对患者的病情变化及时的与家属取得联系，保证家属与医院之间的协调，这样对于医疗纠纷问题出现的时候，医院可以有效奥德进行协调与规避[5]。根据我院在手术室安全管理上的改进实施工作效果，优质护理的患者满意度及康复情况均显著优于实施之前的手术室安全管理，表明在手术室安全管理中应用护理安全干预机制，能够有效地提高患者满意度，促进患者康复，对构建良好隐患关系，减少手术室的医疗纠纷事件有着重要而积极的作用，因此护理安全干预机制在手术室安全管理中的应用非常的重要。

参考文献

[1] 刘婉云,张娜妹.风险管理理论在手术护理管理中的应用[J].全科护理,2013,11(8):730.

[2] 刘屹防.舒适护理在手术护理中的应用及分析[J].医学信息,2013, 27(3):58-59.

[3] 张慧丽.手术安全核查表在手术安全管理中的运用与体会[J].当代医学,2012,18(4):22-24.

[4] 李秀婷,党玉连.患者及手术部位确认书在围手术安全管理中的应用[J].中国老年保健医学,2009,7(4):166-168.

[5] 赵百玲.护理安全干预机制在手术室安全管理中的应用[J].求医问药:下半月刊,2012,10(6);55-57.

Clinical Analysis of Abdominal Rectal Cancer Resection of Anastomotic Fistula

SONG Yong, ZHENG Yong-mian, MA Nan
(No. 2 Department of Common Surgery, Sixth Clinical College of China Medical University, Anshan Central Hospital, An’shan 114001, China)

ObjectiveTo investigate the cause of the anastomotic fistula after abdominal rectal cancer resection, prevention and treatment.MethodsRetrospective analysis of 2003-2003, the clinical data of 408 cases of colorectal cancer radical abdominal.ResultsNo death cases, 28 cases anastomotic fistula, all through the healing recovered after conservative treatment. Patients with single factor analysis found that gender, edge of tumor from anal edge distance, preoperative combined with anastomotic fistula obstruction and diabetes Born on(P＜0.05).ConclusionAnastomotic fistula after treatment on pelvic unobstructed drainage, adopt the method of double pipe drainage non-surgical treatment is the best way, is worth popularizing in clinical use.

Rectal cancer; Anastomotic fistula; Treatment

R735.3+<7 文献标识码：B class="emphasis_bold">7 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）13-0020-027 文献标识码：B

1671-8194（2014）13-0020-02

B 文章编号：1671-8194（2014）13-0020-02