结肠癌术后睾丸、附睾转移性腺癌1例并文献复习

杨 超 于德新谢栋栋 王 毅 张 涛 徐秀民

安徽医科大学第二附属医院泌尿外科（合肥 230601）

结肠癌术后睾丸、附睾转移性腺癌1例并文献复习

杨 超 于德新*谢栋栋 王 毅 张 涛 徐秀民

安徽医科大学第二附属医院泌尿外科（合肥 230601）

目的探讨附睾转移性肿瘤的诊断、鉴别诊断、治疗方法及预后。方法回顾性分析我院1例结肠癌术后双侧附睾转移性腺癌患者的临床资料，复习相关文献资料并总结诊疗经验。结果术后病理诊断为双侧附睾、鞘膜、左侧睾丸转移性腺癌，术后恢复良好，随访过程中。结论附睾肿瘤术前诊断困难，对于既往有肿瘤病史的高龄患者，应完善影像学检查了解机体其他部位有无转移，高度怀疑附睾恶性肿瘤时应限期行手术探查并送术中病理检查，证实恶性者需行根治性睾丸附睾切除术加腹膜后淋巴结清除术。

附睾; 肿瘤转移; 结肠肿瘤

Key woorrddssepididymis; neoplasm metastasis; colonic neoplasms

附睾肿瘤临床上罕见[1]，约占男性生殖系统肿瘤的2.5%，以原发性肿瘤多见，其他脏器肿瘤转移癌更罕见，常见到附睾和精索或睾丸同时受侵犯。目前临床上对其尚缺乏系统的研究。现将我院泌尿外科收治的1例双侧附睾转移性腺癌患者的发病及诊治过程报告如下，并结合相关文献进行复习讨论，旨在提高对该病的认识。

临床资料

患者，男，57岁，因发现左侧阴囊内渐进性增大肿块伴坠胀不适1年余在当地医院行左侧附睾肿块切除术，术后病理提示（左侧）附睾转移性低分化腺癌。为求进一步诊治，于术后第2周入住我院泌尿外科。患者4年前因乙状结肠癌于当地市级医院行手术治疗，术后病理提示乙状结肠中分化腺癌，浸润至浆膜层，切缘阴性，术后规律静脉化疗6次。入院查体：消瘦，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，左侧腹股沟切口呈Ⅱ/甲愈合，左侧睾丸肿大变硬，与阴囊皮肤分界不清，轻微触痛，透光试验阴性。右侧附睾尾部可触及一质硬肿块，大小约1.0cm×1.0cm×0.5cm，表面欠光滑，与睾丸分界尚清楚，无明显触痛。双侧精索均未触及结节。入院后行血常规、肝肾功能检查未见明显异常，肿瘤八项提示fPSA 0.55ng/ml，CEA、AFP、CA19-9、PSA、NSE、CA72-4等均正常。胸片显示双肺未见明显转移病变；腹盆腔CT检查提示左侧附睾术后改变，腹盆腔未见明显异常密度影，未见明显肿大淋巴结；阴囊彩超示左侧附睾部分切除术后，左侧睾丸形态不规则。

结 果

该患者入院后行手术治疗，术中见左侧睾丸鞘膜明显增厚，左睾丸及残余附睾增大，质硬，与周围组织粘连紧密，精索未见明显增粗。右侧附睾尾部增粗，质地偏硬，其周围可见数个点状灰白色质硬结节，大小约0.5cm×0.3cm×0.3cm；睾丸性状色泽可，质偏软。遂行左侧附睾、睾丸根治性切除术，并高位切除同侧精索；右侧附睾及其周围睾丸鞘膜切除后送术中冰冻检查，结果提示附睾肿瘤可能，考虑到患者年龄因素，结合影像学检查结果，应家属要求，暂未行右侧睾丸根治性切除术。术后病理报告：（双侧）附睾、鞘膜及（左侧）睾丸转移性腺癌；左侧输精管切缘阴性；免疫组化：CK7(+)，CK20(-)，Villin(+)，CA199(+)，CEA(+)，CK5/6(-)，PLAP (-)，PSA(-)，结合既往病史，结肠癌转移可能性大（如图1所示）。

图1 附睾实体标本及病理、免疫组化检查结果

术后1个月，患者自诉双侧阴囊切口略有疼痛,睡眠、食纳均可，大小便正常，体质量未见明显下降。查体可见左侧阴囊空虚，局部呈结节样改变，右侧睾丸大小、质地正常，双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。阴囊彩超检查提示左侧阴囊空虚，未探及睾丸组织，右侧附睾切除术后，睾丸下极形态不规则。术后3月，患者自诉双侧腹股沟区时有疼痛，体力较前有所下降，体重下降约1kg。右侧睾丸大小正常，下极质地稍硬，未触及明显结节。复查腹盆腔及阴囊彩超未见肿大淋巴结，右侧睾丸形态欠规则。全胸片检查未见明显异常。继续随访过程中。

讨 论

一般情况下，实体肿瘤转移至睾丸及睾丸旁组织较为少见；据统计，仅3.6%的睾丸恶性肿瘤和8.1%的睾丸旁恶性肿瘤为转移性肿瘤[2,3]；且在不同年龄段，原发病灶来源差别较大，如青少年时期多继发于白血病及小圆细胞肿瘤，老年人则多见于实体肿瘤及淋巴瘤。附睾转移瘤通常在原发肿瘤发生广泛转移时才被发现[4]，其作为孤立的转移病灶被发现则相当少见，原发肿瘤附睾转移并以此为首要临床表现者更加罕见[3,4]。

自1925年Henke 和Lubardch第一次描述了肾癌附睾转移[5]，1927年Keifer对一例尸检时意外发现的原发性胰腺癌附睾转移病例进行报道后[6]，共有将近50例病例报道指出实体肿瘤转移至附睾，伴或不伴有精索受累[7]，这些病例多来源于尸检时意外发现或临床上因前列腺癌行睾丸切除术后病理化验所得。统计表明，附睾转移瘤可为精索、睾丸及鞘膜肿瘤的直接浸润，也可由前列腺癌的逆行转移或全身恶性肿瘤的扩散所致[8]，其中附睾转移瘤最常继发于前列腺癌（约占37%），其他常见的原发病灶包括胃癌（18%）肾癌（16%）结肠癌（13%）回肠肿瘤（尤其是类癌）约占8%，胰腺癌（5%）[9]。近年来，随着前列腺癌治疗方案中睾丸切除术的减少，其他无创性治疗如激素替代治疗的增多，已有报道指出胃腺癌具有逐渐取代前列腺癌成为附睾转移瘤最常见原发病灶的倾向[10,11]。

附睾肿瘤多为腺癌或未分化癌，可发生于任何年龄，其中，腺癌的发病年龄偏大，主要集中于60岁左右的老年患者[12]。附睾肿瘤缺乏特异性症状及体征，早期症状常不典型，而仅表现为阴囊肿块。临床上经常难以区分肿块的来源及其良恶性。尽管附睾肿瘤以良性病变多见，且一般预后良好，但若出现以下情况时应仔细查体并完善影像学检查，如附睾弥漫性肿大；表面不规则，质地坚硬，肿物无完整包膜；与睾丸界限不清；或临床偶发肿块后，肿块生长迅速，与周围组织粘连紧密，表面欠光滑，阴囊坠胀明显，严重者出现疼痛不适[13]。

附睾肿瘤行超声检查时多提示附睾弥漫性肿大，不均质低回声，肿物边界不清，侵犯睾丸时可表现为附睾与睾丸界限模糊，部分可见睾丸呈破坏性改变。有学者研究认为超声可发现盆腔及腹股沟淋巴结转移情况，并可以从多方位探查、显示附睾形态及其周围组织关系，是附睾肿瘤首选影像学检查方法[13]。Akbar等[14]认为B超表现常无特异性，CT、MRI检查所发现的肿瘤定位、形态特征等有助于对睾丸旁肿瘤进行评估和良恶性鉴别。因影像学检查的局限性及不确定性，Gupta等[15]研究表明细针穿刺活检术可以为临床上附睾结节的鉴别诊断提供新依据。

附睾肿瘤术前诊断较难，常需排除慢性附睾炎、附睾结核、附睾肉芽肿、精液囊肿及阴囊内其它良恶性肿瘤，当肿瘤较大累及睾丸时，还应与睾丸肿瘤相鉴别。慢性附睾炎常有急性发作史，患者可有隐痛，附睾表面欠光滑且有压痛，肿块一般不硬，可伴发热等全身表现，阴囊局部有典型的炎症表现，对抗生素治疗有效；附睾结核好发于附睾尾部，可波及整个附睾，常为双侧性，肿块呈结节状，与周围组织粘连，分界不清，质地偏硬，输精管常增粗成串珠状，严重者可出现阴囊皮肤窦道，抗结核治疗多有效；附睾肉芽肿病程长，病变多局限于附睾头部，边界清楚，一般不累及输精管，抗感染治疗常无效[16]。尽管如此, 临床上仍有少数病例因既往有结核病史或附睾炎病史, 给术前诊断带来一定难度。附睾转移性肿瘤与原发性肿瘤从临床表现和影像学检查等方面也很难做出诊断，常需结合患者继往肿瘤病史和年龄等信息来加以鉴别。

因附睾肿瘤的良恶性术前常难以明确诊断，故对于既往有肿瘤病史的高龄患者或行手术探查过程中怀疑有恶性可能者宜作术中快速冰冻切片检查。一旦证实为附睾恶性肿瘤者，应行患侧睾丸、附睾根治性切除术，包括高位切除同侧精索。因附睾和睾丸淋巴管之间相互吻合，睾丸和附睾的集合淋巴管在精索内随精索动、静脉上行，经腹膜后间隙注入相应的腹膜后淋巴结。因此，若患者身体状况能够耐受手术，需同时行腹膜后淋巴结清除术，如若不然，可行二期腹膜后淋巴结清除术[17]。为防治肿瘤复发和远处转移，术后可根据肿瘤病理类型，结合患者个体耐受力，决定是否接受化疗和（或）放疗。但因为附睾恶性肿瘤发病率极低，相关报道罕见，目前尚不能评价出最佳放疗或化疗方案。

综上所述，附睾转移肿瘤多继发于前列腺、胃、肾脏及结肠等器官的恶性肿瘤，因此对于所有附睾肿瘤患者均应行腹腔、盆腔影像学检查,以排除其他脏器肿瘤转移至附睾的可能，同时可了解有无腹膜后淋巴结及其他脏器转移情况，如有淋巴结转移，应加行腹膜后淋巴结清扫术。大量文献表明：附睾转移瘤患者在随访过程中，肺是最常见的转移部位[18]，因此，术前应常规行胸片和/或胸部CT检查，明确有无转移病灶，并根据检查结果决定是否需行放疗和/或化疗。部分患者睾丸或睾丸旁转移瘤可以作为原发肿瘤复发的第一临床表现[19]，且针对附睾或附睾旁组织转移性瘤的治疗在原发肿瘤治疗过程中起关键性作用。因此在男性肿瘤患者随访过程中，生殖器的体检至关重要。若发现附睾肿块应积极治疗，除了完善体格检查及影像学检查之外，若条件许可，应早期行附睾肿块穿刺活检术，必要时可行手术探查以明确病理诊断。

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3 Algaba F, Santaularia JM, Villavicencio H. Metastatic tumor of the epididymis and spermatic cord. Eur Urol 1983; 9(1)∶ 56-59

4 Haupt HM, Mann RB, Trump DL, et al. Metastatic carcinoma involving the testis. Clinical and pathologic distinction from primary testicular neoplasms. Cancer 1984; 54(4)∶ 709-714

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8 鲁功成, 鞠文. 男子生殖系肿瘤//郭应禄, 胡礼泉. 男科学. 北京∶ 人民卫生出版社, 2004∶ 1617-1619

9 Powell BL, Craig JB, Muss HB. Secondary malignancies of the penis and epididymis∶ a case report and review of the literature. J Clin Oncol 1985; 3(1)∶ 110-116

10 Amin MB. Selected other problematic testicular and paratesticular lesions∶ rete testis neoplasms and pseudotumors, mesothelial lesions and secondary tumors. Mod Pathol 2005; 18 Suppl 2∶ S131-S145

11 Kanno K, Ohwada S, Nakamura S, et al. Epididymis metastasis from colon carcinoma∶ a case report and a review of the Japanese literature. Jpn J Clin Oncol 1994; 24(6)∶ 340-344

12 Kosmehl H, Katenkamp D. Primary soft tissue tumors of the epididymis, paratesticular tissue and spermatic cord. Zentralbl Allg Pathol 1985; 130(1)∶ 5-12

13 Tessler FN, Tublin ME, Rifkin MD. Ultrasound assessment of testicular and paratesticular masses. J Clin Ultrasound 1996; 24(8)∶ 423-436

14 Akbar SA, Sayyed TA, Jafri SZ, et al. Multimodality imaging of paratesticular neoplasmms and their rare mimics. Radiographics 2003; 23(6)∶ 1461-1476

15 Gupta N, Rajwanshi A, Srinivasan R, et al. Fine needle aspiration of epididymal nodules in chandigarh, north india∶ an audit of 228 cases. Cytopathology 2006; 17(4)∶195-198

16 傅强, 王法成, 李善军, 等. 原发性附睾肿瘤的诊断和治疗∶ 附27例报告. 中国肿瘤临床 2007; 34(9)∶ 519-520

17 杜博. 原发性附睾肿瘤的诊断和治疗. 中国实用医药2013; (3)∶ 78-79

18 Ganem JP, Jhaveri FM, Marroum MC. Primary adenocarcinoma of the epididymis∶ case report and review of the literature. Urology 1998; 52(5)∶ 904-908

19 Bennett VS, Bailey DM. Cholangiocarcinoma presenting as a solitary epididymal metastasis∶ a case report and review of the literature. Diagn Pathol 2007; 2∶ 33

（2013-10-25收稿）

Metastatic adenocarcinoma of the testicle epididymis from colon: case report and review of the literatures

Yang Chao, Yu Dexin*, Xie Dongdong, Wang Yi, Zhang Tao, Xu Xiumin
Department of Urology, Second Affi liated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230601, China

ObjectiveeTo analyze the diagnosis, differential diagnosis, treatment and prognosis of metastatic epididymal tumor.MetthhooddssThe clinical data of a patient with metastatic epididymis adenocarcinoma from postoperative of colon cancer, was analyzed retrospectively. Meanwhile, the experiences of related surgical treatments were summarized and the related literatures were reviewed.RessuullttssThe patient was diagnosed as double side epididymis and tunica vaginalis and left testicular metastatic adenocarcinoma by postoperative pathology. The patient recovered well after operation and receivea regular follow-up.ConcluussiioonnIt is diffi cult to diagnose epididymal tumor before operation. Surgical exploration is the fi rst choice for those who have a highly suspection of this tumor, especially for patients with an established history of cancer. Once the malignancy cancer was confi rmed by the histopathological analysis during operation, radical orchidepididymectomy with retroperitoneal lymph node dissection should be performed.

∶ Yu Dexin, E-mail∶ yudx_urology@yahoo.com

R 735.35; R 737.21

*通讯作者, E-mail∶ yudx_urology@yahoo.com.cn

ddooii∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.011