手术治疗胃癌合并肝硬化门静脉高压症34例分析

潘兴勇

(兖矿集团有限公司总医院东区普外科，山东 邹城 273500）

手术治疗胃癌合并肝硬化门静脉高压症34例分析

潘兴勇

(兖矿集团有限公司总医院东区普外科，山东 邹城 273500）

目的 通过对胃癌合并肝硬化门静脉高压症的外科治疗策略的分析，探讨影响预后的因素。方法 通过对34例胃癌合并肝硬化门静脉高压症患者的病理情况以及临床资料进行回顾性分析，对患者预后的影响因素以及并发症情况进行筛选。结果 显示A级患者17例，B级患者12例，C级患者5例。实行远端胃根治切除术者11例，上半胃切除术者5例，脾及远端胃根治切除者2例，脾及远端胃根治切除及贲门血管离断术者5例，胃上半部切除及脾切除者8例，胃全部切除及脾脏切除者1例，脾及姑息性肿瘤切除及贲门血管离断术者1例，单纯姑息性肿瘤实施切除者1例。术后出现并发症者22例，其中实施D2淋巴结清扫的20例患者中有13例、实行D1及D0淋巴结清扫的14例患者中5例出现了并发症。随访得知，术后生存时间在1.5～40个月之间，中位生存为15个月。结论 胃癌合并肝硬化门静脉高压症的治疗，对手术方式的选择以及手术适应证的把握非常关键，要尽可能缩小手术范围，是术后有无并发症以及延长患者生命的关键。

胃癌；肝硬化门静脉高压症；远端胃根治切除

我国是肝炎大国，肝硬化PHT发生率高，胃肠道肿瘤是消化系统最常见的肿瘤，因此二者同时存在的情况并不少见[1]。2000年1月至2013年6月我院手术治疗34例胃癌并肝硬化PHT患者，对病情的诊断以及治疗有着详细的记载并对患者并发症情况、远期预后情况进行了分析，对胃癌合并肝硬化PHT症的治疗方法及策略进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月至2013年6月，我院普外科共收录34例胃癌合并肝硬化PHT患者，其中女性患者13例，男性患者21例，年龄35～76岁。其中有33例患者为胃肿瘤入院治疗，1例为消化道穿孔入院，在进行手术中，发现此患者为胃癌合并肝硬化PHT患者。其中有23例患者有乙型肝炎病史，1例丙型肝炎病史，6例患者为血吸虫感染者，1例酗酒患者，3例肝硬化患者。进行电话及门诊随访时，了解到有6例患者在院期间死亡，剩余28例患者的随访率为100%。

1.2 术前准备和评估[2，3]

在进行手术前，做腹部B超、上消化道钡餐造影、胃镜、血液生化等检查，充分了解肝脏和脾脏的形态、门静脉扩张和血流动力学改变、食管胃底静脉曲张和脾功能亢进程。腹水的存在与否及凝血功能；螺旋CT测定肝脏体积，单光子发射计算机断层摄影（SCPECT）进行肝脏的功能测定，评估肝脏储备功能。术前对患者的营养状态和肝功能储备进行评估，纠正贫血、低蛋白血症和凝血功能障碍。

1.3 统计学方法

采用Logistic分析法，对患者在手术前以及手术中各种病状以及因素进行分析，找出与并发症之间存在的关联，运用Cox回归法对影响患者生命周期的因素进行判断。统计分析使用了软件包SAS6.12，P＜0.05，有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝功能分级和肿瘤的评估

在手术前通过胃镜对34例患者进行胃黏膜进行检查中，均发现有病变情况。其中对22例患者进行了组织活检，剩余12例患者由于惧怕而没执行。这22例接受活检的患者中有20例患者为胃癌，2例患者呈现假阴性。在术前对34例患者进行肝功能检查，发现Child-Pugh A级患者17例，B级患者12例，C级患者5例，且没有肝缩小症状。

2.2 手术情况

在手术方式选择上，根据患者肿瘤的位置以及肝功能情况进行选择。在手术中发现肿瘤位置在胃部上部患者13例，胃部下部患者21例。实行胃根治性切除术的患者11例，上半胃切除术患者5例，脾及远端胃根治切除患者2例，脾及远端胃根治切除及贲门血管离断术患者5例，胃上半部切除及脾切除患者8例，胃全部切除及脾脏切除患者1例，脾及姑息性肿瘤切除及贲门血管离断术患者1例，单纯姑息性肿瘤实施切除患者1例。手术时间80～230 min，出血量100～5000 mL，其中实施D2淋巴结清扫患者20例，实行D0及D1淋巴结清扫患者14例。

2.3 并发症及死亡原因

在手术后有22例患者出现了并发症，其中腹水患者19例。肝脏功能衰竭患者3例，肝肾功能综合征患者1例，腹腔感染患者8例，吻合口漏患者2例，乳糜漏、肺栓塞、胰尾血管出血患者各1例。住院期间6例患者死亡，占患者的17.65%，其中1例消化道穿孔的患者，3例肝功能C级患者，1例肝功能B级患者，1例为胃底贲门癌患者，均由于术后并发症而死亡。在术前检查发现肝功能B级、C级的17例患者中，有15例患者出现并发症状，肝功能A级17例患者中，有4例患者出现术后并发症状。实行D2淋巴结清扫的20例患者中，有13例在术后出现并发症，实行D1及D0淋巴结清扫的14例患者中，有5例患者出现了并发症。

2.4 随访结果

术后生存时间1.5～40个月，23例死亡患者中，有8例因为全身衰竭，4例死于消化道出血。运用Cox回归方法，对影响患者生命的8个因素进行分析，肝功能减退是影响患者生命的关键因素，见表1。

3 讨 论

3.1 术前评估

采用Child-Pugh分级方法对患者肝脏功能进行评估。A级患者肝功情况良好，对手术有较好的承受力；而B级患者次之；C级患者情况很差，很可能由于手术的原因，而并发各类疾病，比如腹水、低蛋白血症等，因此，病死率很高。本组34例患者中的5例C级患者有4例在术后因并发症死亡。因此，在对此类患者进行手术时，一定要把握手术适应证原则。就上述情况来看，C级患者并不适宜手术治疗。对B级患者来说，首要问题是进行保肝疗法，通过PHT程度对患者进行胃底静脉以及脾脏的检查，徐庆等[3]在治疗PHT患者中，将脾亢程度分为轻度脾亢、中度脾亢和重度脾亢。在肝硬化患者只有重度脾亢时才行脾切除加预防性断流术，如果对胃肠道肿瘤患者考虑术后行化疗，在中度脾亢时就需行脾切除术或脾动脉结扎术。

表1 胃癌合并肝硬化PHT生存影响因素分析（Cox回归法）

3.2 术式选择

对于胃癌伴肝硬化患者，是否需要手术或者采取哪种手术方式，也需要根据患者自身情况进行选择。在做胃部切除术时，对PHT的情况也要斟酌处理，对于PHT的干预性治疗，也要参考患者的术后抗肿瘤情况及自身的免疫功能[4]。如果切除脾脏，有利于后期的抗肿瘤治疗以及后续的化疗。因此对胃肠道肿瘤进行治疗时需考虑[3]：①肿瘤部位；②肿瘤TNM分期；③肝脏储备功能；④门静脉高压症的程度，包括有无食管胃底静脉曲张出血史、静脉曲张的大小和范围以及脾亢程度。

3.3 术中处理

一般采用全身静脉麻醉的方式，并结合异氟醚的复合麻醉，会降低对患者的肝功能的影响。由于患者出现腹水的概率很高，出血也很难控制，因此，要尽可能缩短手术时间以及患者的出血量，减少对肝功能的伤害。

3.4 术后并发症及防治

在本组的34例患者中，出现并发症的患者22例，其中以腹水最多，有19例。手术前进行的淋巴清扫、以及术前的麻醉等，都是形成腹水情况的主要因素。由于腹水情况带有多种合并感染，治疗相当困难。因此，要做好肝功能的维护，对于围手术期的治疗更要重视，以避免腹腔的感染。

综上论述，行胃癌和肝硬化PHT手术时，行D2清扫使得患者肝功能衰竭和腹水情况加重，不适宜常规实行淋巴清扫。由于此病的治疗很困难，因此在手术前一定要对患者自身情况、病况进行了解，对于肝功能C级患者不宜采取手术治疗。对于手术方式的选择，也要根据患者自身情况而定，尽可能遵循缩小手术为原则，以保护患者的生命健康，保证患者的生存质量。

[1] 季湧.胃癌合并肝硬化门静脉高压症治疗体会(附18例报告)[J].外科理论与实践,2012,17(6):642-644.

[2] 陈志国,孙建飞,周军.胃癌合并肝硬化门静脉高压症的外科治疗体会[J].现代中西医结合杂志,2009,18(15):1774-1775.

[3] 徐庆,吴志勇.胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科处理[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(1):1-3.

[4] 孙勇伟,吴志勇,陈志平,等.肝硬化门静脉高压脾切除后免疫功能状况[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(5): 344-345.

R735.2

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1671-8194（2014）18-0231-02