椎弓根植骨加短节段椎弓根螺钉内固定治疗老年胸腰椎骨折56例

李 波，吴 畏，沈钧国，吴光宇

(重庆市红十字会医院江北人民医院骨科，重庆 400020)

椎弓根植骨加短节段椎弓根螺钉内固定治疗老年胸腰椎骨折56例

李 波，吴 畏，沈钧国，吴光宇

(重庆市红十字会医院江北人民医院骨科，重庆 400020)

目的 观察椎弓根植骨联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗老年胸腰椎骨折的疗效及安全性。方法选取采用椎弓根植骨联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗的老年胸腰段骨折病例进行回顾性分析，共纳入56例研究对象。手术前后及随访期间均行X线检查，观察术后植骨情况、并发症发生率及神经功能恢复情况，评估手术前后伤椎椎体前缘高度值、Cobb's角、椎管内占位变化等。结果手术时间平均为(136±41)min；术中平均出血量(250±61)ml，术后无感染、骨不连等严重并发症。随访时间6～60个月，术后影像学检查伤椎高度、Cobb's角、椎管内占位较术前获得显著改善(P＜0.05)，术后1周与末次随访时差异无统计学意义。术后ASIA分级与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，神经功能获得1～2级改善。结论短节段椎弓根螺钉内固定可重建脊柱稳定性，椎弓根植骨可填补伤椎复位后的椎体缺损，维持前中后三柱稳定性，是治疗老年胸腰椎骨折的有效方法。

椎弓根螺钉；植骨；内固定；老年；胸腰椎骨折

胸腰段骨折是脊柱骨折的常见部位，在所有的脊柱损伤中占30%～60%[1]。对于术前存在三柱不稳的胸腰段骨折，短节段固定术后复位丢失、内固定失败以及后凸畸形风险较高，文献报道9%～56%的患者术后出现内固定断裂、松动、矫正度数丢失、后凸畸形等[2]。我科采用椎弓根植骨联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗老年胸腰椎骨折取得了一定的效果，现回顾性分析这部分患者的病例资料，探讨该手术方式的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2007年5月至2013年1月收治的56例胸腰段骨折患者。入选条件：年龄超过60岁，均为单节段胸腰段骨折并累及椎体中柱，并经椎弓根植骨联合短节段椎弓根螺钉内固定手术治疗。56例患者中男性32例，女性24例，年龄60～70岁，平均(65.1±3.2)岁。受伤原因:38例车祸伤，12例坠落伤，4例砸伤，2例为其他原因。骨折部位：T11节段11例、T12节段21例、L1节段18例、L2节段6例。术前X线及CT检查提示，伤椎压缩超过1/3，椎体高度丢失范围44%～71%，Cobb角18°～41°，椎管内占位8%～25%，有硬膜囊或神经根受压症状，体检发现感觉肌力降低，有大、小便功能障碍。依据ASIA分级标准评估术前神经功能，10例C级，37例D级，9例E级。术前均完善相关检查，排除一般情况差、难以耐受手术或重度骨质疏松、椎弓根螺钉难以置入的患者。

1.2 治疗方法 采用全麻进行手术，麻醉、气管插管成功后，患者在脊柱手术架上取俯卧位手术。采用后侧入路以伤椎为中心做正中切口，显露伤椎及上下相邻一个椎体的棘突、椎板、关节突、横突基地部。打入克氏针，在C臂机透视辅助下向伤椎上下相邻椎弓根拧入椎弓根螺钉。依据术前CT检查结果及椎管压迫体征，行椎板切除减压术，清除椎管内血肿，解除骨折块对硬膜囊或神经根的压迫，修补硬脊膜破损，尽量保留两侧的小关节，收集咬除的骨块留备植骨。根据伤椎椎弓根情况做单侧或双侧椎弓根开孔，选用直径、长度合适的椎弓根螺钉扩孔至6 mm，深度约为4～5 cm至椎体中前部，建立植骨通道。导针探查椎弓根及椎体内情况，置入撬拨棒，椎体内多方位推拨合理扩大植骨空间。插入漏斗，并植入经修剪的骨粒，植骨量依据椎体塌陷及椎体骨质情况，压实后明胶海绵或骨腊堵塞通道，必要时行关节突、椎板植骨融合。调整手术架使脊柱过伸，结合钉棒系统牵引撑开复位，C臂机观察伤椎高度恢复情况，满意后锁紧内固定系统，冲洗手术切口，放置引流条并逐层缝合切口。术后积极抗炎，引流管放置24～48 h后拔除，平卧硬板床1周，术后5 d开始腰背肌、双下肢功能锻炼，4周后在腰背支具保护下活动，定期随访及影像学复查，半年内禁弯腰用力活动，术后1～2年根据愈合情况取出内固定。

1.3 随访与疗效评估 术后1、3、6、12个月定期随访，以后每年随访1次，评估术后神经功能恢复、影像学变化以及有无内固定松动断裂。正、侧位X射线片、CT检查等评估骨折复位、椎体高度、Cobb角变化，测量伤椎平面椎管占位变化，神经功能评价采用ASIA分级评分方法[3]。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较采用t检验，神经功能分级变化采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及术后影像学检查 56例患者手术时间最短90 min，最长180 min，平均为(136±41)min；术中出血量120～450 ml，平均(250±61)ml，术后无感染，切口均I期愈合。随访时间9～60个月，术后伤椎高度恢复及Cobb's角变化见表1，经比较发现术后1周、末次随访时伤椎高度及Cobb's角均较术前显著改善(P＜0.05)，虽然末次随访时伤椎高度较术后1周稍有降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。随访期间无内固定物松动、断裂发生，椎管内占位体征显著改善，神经受压根症状解除。CT结果提示所有患者均骨性愈合，植骨分布均匀，椎管内骨块复位良好，末次随访椎管内骨折块占位比为(7.38±2.11)%，较术前(34.23± 8.63)%显著降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)。伤椎撑开复位后未出现骨不连、骨吸收、骨延迟愈合及椎体塌陷等情况；也未出现炎症反应、过敏反应等内固定材料宿主反应。

表1 所有患者术前、术后1个月及12个月的影像学评估(±s)

表1 所有患者术前、术后1个月及12个月的影像学评估(±s)

注：与术前比较，aP＜0.05。

2.2 术后神经功能变化 依据ASIA分级标准，术前6例C级恢复到D级，1例C级恢复到E级，3例C级无变化；术前33例D级恢复到E级，余4例无变化；术前9例E级无明显变化。经比较发现，术后ASIA分级与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，神经功能获得显著改善，见表2。

表2 术前术后神经功能ASIA分级变化(例)

3 讨论

椎弓根内固定系统可维护脊柱前、中、后三柱的力学稳定性，目前临床多应用后路短节段椎弓根螺钉复位内固定治疗，我们采用短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，患者术后影像学检查伤椎高度、Cobb's角、椎管内占位较术前获得显著改善，术后ASIA分级与术前比较差异显著，神经功能获得1～2级改善。我们认为短节段椎弓根螺钉复位内固定治疗具有一定的生物力学及解剖学优势：(1)可增加内固定强度，椎弓根是椎体应力集中的部分，可提供60%的抗拔出力及80%的轴向刚度坚硬的皮质骨含量较多，短节段联合伤椎椎弓根螺钉内固定降低了上下位螺钉弯矩，较传统跨节段固定的稳定性更强[4]。(2)可提供较牢固的三点固定，改善椎弓根的应力分布，椎弓根内固定在撑开棒中央增加了一个支点，使连接棒一分为二，前屈力臂缩短，降低了伤椎上下椎螺钉的应力，从而降低了内固定失败及术后脊柱后凸的风险，术后保持脊柱的正常生理曲度。有学者在生物力学实验中采用椎弓根螺钉固定伤椎，发现伤椎置钉可承担部分屈曲应力，保护伤椎椎间盘和椎体[5]。(3)术中解剖复位作用，伤椎一般是后凸的顶点，内固定可增加一个支点，克服伤椎的“悬挂”效应，带动移位的椎体后缘复位，改善椎管内受压症状，有效解除神经根压迫[6]。

但胸腰椎骨折即使术后恢复椎体高度，由于椎体内被压缩的骨小梁系统不能恢复，椎体内部尤其是椎弓根前部承重部位依然存在骨缺损，单纯采用上述内固定治疗虽能恢复伤椎高度，但不能均匀恢复原有的骨架结构，椎体骨松质及骨小梁支架结构仍处于破坏状态。术后椎体空腔由血肿填塞，然后机化、骨化，由于老年患者骨折修复能力较差，而且部分患者有轻度骨质疏松，术后可能有血肿骨化不完全、骨吸收等导致骨量减少，引起“蛋壳椎”、“空心椎”等病理改变[7]。有学者认为术后椎体内空隙不会骨性愈合，骨性缺损最终由纤维组织填充，从而失去支撑作用，导致术后矫正的伤椎高度再次丢失，甚至出现断钉等内固定失败等严重并发症[8]。我们认为老年胸腰椎骨折需重建伤椎的前中柱，目前主要手段有骨水泥、自体骨、异种骨、人工骨等代替。由于骨水泥填充易渗漏进入椎管，肺栓塞等并发症，自体骨是骨移植的“金标准”。我们对所有患者随访9～60个月，发现末次随访伤椎高度及Cobb's角与术后1周差异无统计学意义，均获得坚强融合，未出现内固定松动、断裂及植骨失败病例，提示椎弓根植骨可填补伤椎复位后的椎体缺损，有利于术后长期维持前中后三柱稳定性，是治疗老年胸腰椎骨折的有效方法。

本研究中56例患者平均手术时间为(136±41)min，术中平均出血量(250±61)ml，围手术期未出现严重感染病例，提示椎弓根植骨联合短节段椎弓根螺钉内固定安全性较高，老年患者多可耐受[9]。但伤椎双侧椎弓根骨折是本手术方式的禁忌证，此外伤椎椎弓根创造植骨通道及经此通道植骨时有一定的风险，可能会引起椎弓根内壁骨折，甚至损伤神经根，需引起临床工作者的注意。

综上所述，短节段椎弓根螺钉内固定可重建脊柱稳定性，椎弓根植骨可填补复位后的椎体缺损，维持前中后三柱的长期稳定性，是治疗老年胸腰椎骨折的有效方法，但需严格把握手术适应证。

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Transpedicular intracorporeal grafting combined with posterior short-segment pedicle screw via the injured vertebra to treat thoracolumbar fractures in elderly patients

LI Bo,WU Wei,SHEN Jun-guo,WU Guang-yu
Department of Orthopedics,Hospital of Chongqing Red Cross Society,Jiangbei People's Hospital,Chongqing 400020,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of transpedicular intracorporeal grafting combined with posterior short-segment pedicle screw via the injured vertebra to treat thoracolumbar fractures in elderly patients.MethodsA total of 56 elderly patients with thoracolumbar fractures treated with transpedicular intracorporeal grafting combined with posterior short-segment pedicle screw via the injured vertebra were studied retrospectively.Preoperative,postoperative and follow-up X-ray were performed to evaluate anterior heights of the injured vertebra(AHIV) and Cobb's angle,as well,preoperative and postoperative CT scans were taken to measure the sagittal canal diameter (SCD).Postoperative complications and neurofunctional recovery of the spinal cord were evaluated.ResultsThe mean operation time and blooding volume were(136±41)min and(250±61)ml respectively.There was no infection,implant failure or loss of spinal curvatures happened.All cases had been followed up for 6 to 60 months,and anterior heights of the injured vertebra showed good recovery,and Cobb's angel appeared smaller.The sagittal canal diameter significantly reduced compared to that before surgery,and the neuro-functions showed 1 to 2 grade improvement compared to pre-operation.ConclusionTranspedicular intracorporeal grafting is effective to repair fractured vertebrae in the vertebral body defects,posterior short-segment pedicle screw via the injured vertebra can reconstruct the stability of thoracolumbar fractures,stabilize reconstruction of the anterior and middle columns and secured fixation of the posterior column.

Pedicle screw;Bone grafting;Internal fixation;Elderly;Thoracolumbar fractures

R683.1

A

1003—6350(2014)15—2222—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0864

2013-12-05)

李 波。E-mail：liwjerfw@163.com