房室结双径路参与传导的顺向型房室折返性心动过速

吴 浩 张蔚璘 谢 玮 刘 星 刘小青

房室结双径路参与传导的顺向型房室折返性心动过速

吴 浩 张蔚璘 谢 玮 刘 星 刘小青

顺向型房室折返性心动过速（AVRT）的折返环路包括房室结-希浦系统、房室旁道、旁道同侧的心房与心室肌，折返激动沿房室结-希浦系统顺传至心室，从房室旁道逆传至心房，心房与心室的期前刺激或自发的期前收缩均可诱发，当合并存在房室结双径路时，可表现出不同的电生理特征和心电图表现。本文介绍4例房室结双径路参与传导的顺向型AVRT，现报道如下。

1 临床资料

例1患者男性，25岁，临床诊断：心悸待查。心电图（图1A）示经食管心房程控期前刺激，S1S1基础周长600ms，S1S2配对间期370ms时，S2-R间期250ms，随后诱发出两次房室折返性心房回波，V1T波前支上可见直立的P-波，Ⅱ、Ⅲ、aVF低平，Ⅰ浅倒置，R-P-间期160ms。图1B示S1S2递减10ms（360ms）时，S2-R间期突然跳跃延长至320ms，随后诱发1次房室折返性心房回波，R-P-间期仍为160ms。图1C给予两次频率160次/min的心房S1S1刺激，诱发出两种频率的窄QRS波群心动过速。前3次心动周期表现为R-R间期360ms，频率167次/ min的心动过速,P--R间期180ms，R-P-间期160ms，表现出激动经左侧隐匿性房室旁道逆传，房室结快径路顺传的快频率顺向型AVRT。从第4次心动周期开始，R-R间期500ms,心动过速频率减慢至120次/min，P--R间期延长至320ms，R-P-间期仍为160ms，表现出快径路进入有效不应期，激动改为房室结慢径路顺传，仍为同条左侧隐匿性房室旁道逆传的慢频率顺向型AVRT。

例2患者女性，40岁。临床诊断：阵发性室上性心动过速。经食管心房程控期前刺激，图2A示S1S1基础周长700ms，S1S2配对间期330ms时，S2-R间期200ms，激动通过房室结快径路顺传。图2B示S1S2递减10ms（320ms）时，S2-R间期突然跳跃延长至630ms，快径路进入有效不应期，激动改从慢径路传导，随后诱发出R-R间期620ms，频率96次/min的窄QRS波群心动过速。P-波在V1直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，ⅠP-（负正）双相，aVL P-＞ⅠP-，食管导联R-P-间期＜V1R-P-间期，R-P-间期156ms。提示为房室结慢径路持续顺传，左后间隔隐匿性房室旁道逆传形成的慢频率顺向型AVRT。

图1 例1的心电图。

图2 例2的心电图。

例3患者女性，34岁。临床诊断：阵发性室上性心动过速。图3 A示基础刺激S1S1周长650ms，S1S2配对间期360ms时S2-R间期200ms，激动沿房室结快径路传导。图3B为S1S2350ms时，S2-R间期跳跃性延长到310ms，激动改从房室结慢径路传导，R2后出现1次旁道P-波（箭头示），P-波在V1直立，Ⅰ倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，ⅡP-＞ⅢP-，食管导联R-P-间期90ms。图3C为给予两次频率180次/min的心房S1S1刺激，S-R间期成倍延长后诱发出顺向型AVRT，从第4次心动周期开始，P--R间期240ms、360ms短长交替，R-P-间期固定不变。该现象说明顺向型AVRT时激动从隐匿性左后侧壁房室旁道逆传，分别沿房室结快、慢径路交替顺传致R-R间期短长交替。

例4患者女性，49岁，临床诊断：阵发性室上性心动过速。图4可见前6次心动周期表现为R-R间期460ms,频率130次/min的心动过速，P--R间期240ms,R-P-间期160ms，P-波在V1直立，Ⅰ浅倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，表现出激动经左侧隐匿性房室旁道逆传的慢频率顺向型AVRT。从第7次心动周期开始，R-R间期500ms,P--R间期成倍延长至440ms，心动过速频率减慢至120次/min，R-P-间期60ms，说明激动沿慢径路缓慢传导至远端共同径路[1]，便沿着脱离逆向不应期的快径路逆传至心房形成心房回波，表现为慢-快型房室结折返现象，如激动能再次沿着慢径路顺传，便周而复始形成慢-快型房室结折返性心动过速（AVNRT）。由于心室肌不参与折返环路的形成，因此室性期前收缩不能终止该折返现象。

图3 例3的心电图。

2 讨论

2.1 房室结快径路持续顺传房室结快径路的电生理特征为不应期长、传导速度快。心房激动从快径路-希浦系统顺传至心室，同时沿慢径路缓慢顺传的激动在下部共同径路遇到快径路传导后形成的不应期而阻滞。因快径路持续参与顺传，P--R间期相对较短，心室激动后沿房室旁道快速逆传至心房，R-P-间期短而固定，从而形成R-R间期较短，频率较快的顺向型AVRT，此时慢径路因无法显示出传导特征而被掩盖（图1C前半部分）。

2.2 房室结慢径路持续顺传房室结慢径路的电生理特征为不应期短、传导速度慢。当激动在快径路发生传导阻滞后，便从慢径路缓慢顺传。如果快径路逆向不应期较长或者受到来自慢径路的连续隐匿性传导[2]，无法脱离不应期，折返激动便持续从房室结慢径路-希浦系统缓慢顺传至心室，P--R间期相对较长。心室激动形成后沿房室旁道快速逆传至心房，R-P-间期固定，形成R-R间期相对较长、频率较慢的顺向型AVRT，有时频率甚至＜100次/min（图2）。

2.3 房室结快、慢径路交替顺传房室结快、慢径路分别作为房室折返环路中的一部分参与折返，一次提前的激动在慢径路内缓慢顺传使房室旁道和心房、心室肌脱离有效不应期，再沿房室旁道逆传至心房，而此时快径路脱离顺向不应期，激动顺传至心室，周而复始，表现出R-P-间期固定，P--R间期短、长交替的顺向型AVRT（图3）。

2.4 房室结双径路间歇性折返心房激动从快径路-希浦系统顺传至心室，心室激动后沿房室旁道快速逆传至心房，同时，沿慢径路缓慢顺传的激动在远端共同径路遇到快径路传导后形成的不应期而发生阻滞。少数情况下，当快径路顺传进入有效不应期，激动便沿着慢径路缓慢传导至远端共同径路，之后沿着脱离逆向不应期的快径路逆传至心房形成心房回波，表现出慢-快型房室结折返现象。此时，虽然房室旁道的逆向不应期较短易形成逆传，但需心室激动后才可能发生旁道逆传，快径路发生逆传形成心房激动后，从旁道逆传的激动遇到心房不应期无法再次应激心房，故房室旁道易被掩盖而无法显示（图4）。

房室结双径路参与传导的顺向型AVRT，由于存在两种不同的折返径路，除了心房期前刺激出现S2-R间期跳跃性延长诱发顺向型AVRT可诊断房室旁道合并存在房室结双径路外，快、慢径路分别参与顺向型AVRT的顺传支或形成双径路之间折返时，也可表现出房室结双径路传导的电生理特征及心电图改变，但能否形成折返，还取决于折返环的心肌组织不应期是否匹配和单向传导等因素。因此，在常规心电图或者食管电生理检查过程中，应仔细分析，并充分利用食管导联心电图，以明确原因、机制。

图4 例4的心电图。

[1]李忠杰，屈百鸣.实用食管法心脏电生理学[M].南京：江苏科学技术出版社，2003∶106.

[2]刘仁光，杨学娜.房室旁道和房室结双径路中的隐匿性传导[J].心电学杂志,2009，28（5）∶313-314.

2013-11-25）

（本文编辑：杨丽）

310006浙江省杭州市第一人民医院心电图室

吴浩，E-mail∶kangfu0081@sohu.com