胸腔镜胸腺切除术与传统手术治疗重症肌无力的长期效果观察

曾格林

（江门市人民医院胸心外科、小儿外科，广东 江门 529000）

胸腔镜胸腺切除术与传统手术治疗重症肌无力的长期效果观察

曾格林

（江门市人民医院胸心外科、小儿外科，广东 江门 529000）

目的比较胸腔镜胸腺切除术与传统手术治疗重症肌无力的长期效果。方法选取我院2002年3月至2012年11月收治的重症肌无力患者50例，随机分为观察组和对照组各25例，观察组采用胸腔镜胸腺切除术，对照组采用传统胸骨正中切口下胸腺切除术，比较两组手术时间、术中出血、平均住院时间等指标，并进行6～24个月的定期随访，观察手术效果。结果两组患者平均手术时间及术后肌无力危象患者平均气管插管时间比较，无明显差异（P＞0.05），而观察组手术出血量、术后并发肌无力及平均住院时间较对照组比较，具有明显差异（P＜0.05），观察组术后长期治疗总有效率为92.0%，对照组治疗总有效率为88.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论对于重症肌无力患者的治疗，无论采用何种手术方式，只要能够对胸腺进行完全切除，即可达到治疗的目的，而尽可能的彻底清扫前纵隔内的脂肪组织，清除其中可能存在的异位胸腺组织，对提高手术疗效，避免复发具有重要意义，胸腔镜胸腺扩大切除术具有微创、安全性高、并发症少等优点，值得临床推广应用。

胸腔镜；胸腺切除术；重症肌无力；长期效果

重症肌无力是一种由抗体介导的神经肌肉传导障碍的自身免疫异常疾病[1]，约有80%以上的重症肌无力与胸腺异常有关[2]，胸腺切除术联合药物治疗是目前最为常用的治疗措施，传统胸腺切除术采用胸骨正中切口，创伤大，术后并发症多，易发生肌无力危象；近几年，随着微创手术应用的广泛开展，以及内镜技术水平的不断提高，胸腔镜胸腺切除术得以广泛应用，逐渐成为治疗重症肌无力的首选术式，手术短期效果得到一致认可，但长期疗效临床少有报道，因此，本次研究就胸腔镜胸腺切除术与传统手术治疗重症肌无力的长期效果进行观察比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2002年3月至2012年11月收治的重症肌无力患者50例，其中，男31例，女19例；年龄17～56岁，平均（32.4±10.2）岁，病程3个月～5年；根据Osserman临床分型标准[3]，其中I型（单纯眼肌型）12例，Ⅱa型（轻度全身型）7例，Ⅱb型（严重累及全身型）22例，Ⅲ型（急性进展型）9例；术前胸部CT示合并胸腺增生20例，合并胸腺瘤30例；50例患者随机分为观察组和对照组各25例，两组患者从年龄、性别、病程、临床分型等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法

①观察组：采用胸腔镜胸腺切除术；全身麻醉，双腔气管插管，患者右胸垫高30°，右上臂外展抬高，右腋前线与锁骨中线之间第五肋间建立观察孔，右腋中线第五肋间和右腋前线第三肋间建立操作孔，在心包上胸腺边沿切开纵膈胸膜，以超声刀和电凝钩游离胸腺右下角、峡部和胸腺左下角，锐性结合钝性游离胸腺右上角，在胸腺峡部上方以钛夹夹闭胸腺静脉并切断，注意保护左无名静脉，锐性结合钝性游离胸腺左上角，整个切除胸腺，分别清除右心膈角和左心膈角脂肪组织，术后经观察孔留置引流管。②观察组：采用传统胸骨正中切口下胸腺切除术；全身麻醉，气管插管后，患者取平卧位，纵向锯开胸骨正中，充分暴露前纵隔区域，完整切除整个胸腺组织，并清除右心膈角和左心膈角脂肪组织，术后经剑突下留置纵隔引流管；两组患者均于术前常规服用吡啶斯的明60～360 mg/d，对Ⅱ、Ⅲ型患者同时口服类固醇制剂[4]；I型患者术后停用抗胆碱酯酶药物，3 d后观察患者的病情变化，应激期结束后可半量使用抗胆碱酯酶药物，Ⅱ型患者术后抗胆碱酯酶药物减半服用，3～5 d后逐渐增加至术前用量[5]；Ⅱ、Ⅲ型患者术后同时服用类固醇制剂维持。

表1 两组患者手术及术后情况比较

表2 两组患者术后长期效果比较

1.3 观察指标

分别给予两组患者6～24个月的定期随访，并对两组患者手术情况、术后并发症及治疗效果等情况进行统计比较。

1.4 疗效评定标准

疗效判断参照美国重症肌无力协会（MGFA）制定的标准[6]，主要分为完全稳定缓解、药物缓解、微小症状表现、改善、无变化、恶化。

1.5 统计学方法

本组数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量单位采用（x¯± s）表示，组间比较经χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、出血量、平均住院时间及术后并发肌无力危象情况比较

由表1可知，两组患者平均手术时间及术后肌无力危象患者平均气管插管时间比较，无明显差异（P＞0.05），而观察组手术出血量、术后并发肌无力及平均住院时间较对照组比较，具有明显差异（P＜0.05）。

2.2 两组患者均治愈出院，定期随访6～24个月，两组患者术后长期效果比较

由表2可知，观察组术后长期治疗总有效率为92.0%，对照组治疗总有效率为88.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

重症肌无力是一种自身免疫异常疾病，多与胸腺异常有关，且多伴有胸腺瘤或胸腺增生；胸腺切除是治疗重症肌无力的主要手段之一；胸腺切除手术方式一般有传统胸骨正中切口入路手术、颈部切口入路手术以及胸腔镜胸腺扩大切除术[7]，其中，以统胸骨正中切口入路手术最为常用，该术式优点是直视操作，手术视野清楚，操作方便，前纵隔脂肪及胸腺组织清扫彻底，但其具有手术创伤大、术后并发症多等缺点，同时，对于术前已服用激素治疗者可存在伤口愈合不良的风险[8]；近几年，随着内镜技术的不断成熟，胸腔镜胸腺扩大切除术逐渐广泛应用。

对于重症肌无力患者的治疗，无论采用何种手术方式，只要能够对胸腺进行完全切除，即可达到治疗的目的，而尽可能的彻底清扫前纵隔内的脂肪组织，清除其中可能存在的异位胸腺组织，对提高手术疗效，避免复发具有重要意义[9]；胸腔镜胸腺扩大切除术中，胸腔镜具有放大作用，手术视野清晰，能够充分暴露胸腔顶部至膈肌的整个胸腺组织，加之良好的深部照明，可充分显露前纵隔内的脂肪组织；而胸腔镜胸腺扩大切除术还可利用精细的操作器械对胸腺进行切除，对前纵隔内的脂肪组织进行清扫，操作更为精细准确，安全性更高，与传统胸骨正中切口入路手术相比无论是脂肪清扫率，还是清扫范围几无差别，既降低了手术风险，又保障了手术的成功率；本次研究两组患者手术时间无明显差异，而观察组手术出血量、术后并发肌无力及平均住院时间等指标均明显优于对照组，表明胸腔镜胸腺扩大切除术其安全性相对高于传统胸骨正中切口入路手术；评价某种手术方式的最终指标是长期治疗效果，胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力其安全性和短期效果已得到相关文献证实[10]，本次研究通过对患者进行6～24个月的定期随访证明，胸腔镜胸腺扩大切除术长期治疗效果较传统手术无明显差异。

综上所述，胸腔镜胸腺扩大切除术具有微创、安全性高、并发症少等优点，值得临床推广应用。

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[2] 崔启辰,崔有斌.胸腔镜入路和胸骨正中入路胸腺切除术治疗重症肌无力的对照研究[J].吉林医学,2011,32(19):3860-3862.

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[4] 于磊,马山,王天佑,等.胸腔镜胸腺扩大切除加颈部切口治疗重症肌无力[J].中华外科杂志,2008,46(22):1720-l722.

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1671-8194（2014）24-0091-02