连续性血液滤过治疗心肾综合征42例临床观察

林 萍 陈 岩

（辽宁中医药大学附属医院 重症医学科，辽宁 沈阳 110000）

连续性血液滤过治疗心肾综合征42例临床观察

林 萍 陈 岩

（辽宁中医药大学附属医院 重症医学科，辽宁 沈阳 110000）

目的观察连续性血液净化（CRRT）治疗心肾综合征（CRS）患者的临床疗效。方法回顾性分析42例心肾综合征（CRS）患者，进行CRRT治疗。观察治疗前后心率（HR）、动脉血氧分压（PaO2）、血浆脑钠肽（BNP）、血钾（K+）、碳酸氢根（HCO3-）指标的变化。结果心率（HR）、动脉血氧分压（PaO2）、血浆脑钠肽（BNP）差异有统计学意义，血钾（K+）、碳酸氢根（HCO3-）有变化，但是无统计学意义。结论CRRT治疗能有效改善CRS患者的临床症状、稳定内环境为治疗原发病争取治疗时间，改善心功能及CRS的预后。

连续性血液净化；心肾综合征；治疗结果

随着肾脏替代治疗技术的成熟和发展，其应用领域已经远远超出了肾脏疾病，已经成为重症医学中重要的脏器支持和救治措施[1]。对于急性失代偿期心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF），尤其是伴有心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）重症患者，连续性血液滤过治疗已经成为治疗的重要手段。做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2010年1月至2012年12月转入我科治疗的CRS患者42例。其中26例为男性，16 例为女性；年龄为58～84岁，平均年龄71岁。其中急性心肌梗死5例，冠心病21例，慢性肺源性心脏病2例，高血压5例，糖尿病9例。其中有4例患者为规律透析患者。心功能分级为Killp Ⅱ～Ⅲ级，NYHA为Ⅲ～Ⅳ级（急性心肌梗死患者采用Killp分级，其余采用NYHA分级）。血肌酐水平在325 ～980 μmol/L。患者均有胸闷、气促，呼吸困难，水肿、少尿或无尿、腹胀，厌食，不能平卧，睡眠差等临床表现。患者有不同程度的水肿、贫血、肺部干湿啰音，心脏扩大，胸水、腹水等体征。经过普通科室积极强心、利尿、扩张血管及纠正酸中毒治疗，病情没有得到明显改善，甚至逐渐加重。

1.2 治疗方法

在给予连续血液滤过治疗同时采取多种治疗措施用来改善患者症状。例如：对于伴有呼吸衰竭的患者给予无创呼吸机辅助通气，血红蛋白＜65 g/L的患者给予输红细胞悬液，对于伴有感染的患者积极控制感染等等。血液滤过采用颈内静脉置管或者股静脉置管建立血管通路。使用金宝Prisma flex血滤机 M100配套，或者费森尤斯血滤机AV600S配套。采用CVVH模式，前后稀释。血流速120～200 mL/h，置换液2.0L～2.6 L/h，普通肝素抗凝或者无抗凝，抗凝患者监测ACT值在160～200 s，置换液采用科室改良配方。治疗时间根据患者症状改善情况而定，一般为24～72 h。

1.3 观察指标

观察治疗前后心率（HR）、呼吸频率（RR）、碳酸氢根（HCO3-）、动脉血氧分压（PaO2）、血钾（K+）、血浆脑钠肽（BNP）。

1.4 统计学处理

应用SPSS19.0软件建立数据库进行统计分析，计量资料采用（x¯±s）表示，采用配对t检验处理。

2 结 果

经过连续血液滤过及纠正原发病等治疗后，患者胸闷、气促、呼吸困难症状明显好转，不能平卧和睡眠质量差的情况改善，贫血一定程度纠正，多数患者尿量增多或者对利尿剂恢复敏感。心率（HR）、动脉血氧分压（PaO2）、血浆脑钠肽（BNP）差异有统计学意义，血钾（K+）、碳酸氢根（HCO3-）有变化，但是无统计学意义。见表1。

表1 治疗前后的比较

3 讨 论

中国已进入老龄化社会，冠心病、糖尿病、高血压等病的患病率日益增高，心肾综合征更易发生于这些人群。对于慢性肾脏疾病的患者，不同程度的贫血是常见的，而输血又常常是导致心脏的负荷增加诱发心力衰竭的原因之一。感染不但会使心脏病患者的心功能急剧恶化而且也是导致肾功能下降的重要原因[2]。心肾综合征（CRS）是急性失代偿性心力衰竭（ADHF）重要并发症，预后较差，25%～33%的ADHF患者可发生CRS。其发病机制比较一致的认为是，由于ADHF可导致肾脏低灌注或肾脏淤血，引起GFR降低、肾素-血管紧张素（RAS）激活导致血管剧烈收缩和炎性因子释放，促进急性肾损伤和肾前性急性肾小管坏死的发生发展。

鉴于ADHF患者CRS的发病机制，其总体治疗目标是相对一致的，保持血流动力学稳定的基础上减轻全身容量负荷、改善呼吸困难等临床表现、改善肾功能、提高生活质量及远期预后。目前治疗方法分为药物治疗和CRRT，分别主要包括利尿剂和超滤。利尿剂是CRS治疗的一种重要的基础方法，由于利尿剂不仅可以减轻全身淤血和左心室充盈压，还能够一定程度改善肾功能而被广泛应用，几乎88%的ADHF患者接受过利尿剂治疗，然而如大剂量使用产生利尿剂抵抗、促神经激素活化、致肾功能恶化等，而且利尿剂的个体差异性也较大，使用剂量和疗效存在较大差异，难以建立相对统一的治疗剂量。其中利尿剂抵抗是临床面临的最大难题，一旦出现利尿剂抵抗时，除了继续加大利尿剂用量，CRRT也逐渐走入研究者们的视野。本次观察的42例患者均是经过常规利尿剂治疗无反应和治疗效果不明显的，而且一部分患者存在贫血或者伴有感染或是存在血流动力学不稳定[3，4]。接受CRRT治疗不仅可以快速清除过多的液体负荷，缓解心力衰竭的症状，又不影响对于原发病的治疗，还可以为治疗原发病争取更多的时间。在CRRT的同时输血，不会加重心脏负担加重心力衰竭，在给予抗生素治疗时不必过分担心肌酐清除率，在低血压时对血压影响小等等。此次42例患者心率、呼吸频率明显减慢，氧分压明显升高，BNP降低。虽然在数据统计时血钾及碳酸氢根改善无统计学意义，考虑是由于在患者中血钾紊乱及酸碱失衡的患者例数过少的原因。

CRRT治疗对于CRS患者不仅能清除中、小分子尿毒症毒素，纠正离子紊乱和酸碱失衡，还能等张性清除过多的容量负荷，不影响血液渗透压，可以快速脱水而不会导致失衡综合征。血液滤过在很短时间内清除水分，主要是来自细胞内液和细胞间液，同时保持心血管系统稳定，对于老年人，尤其是心血管不稳定的患者尤为适宜。缓慢、连续性超滤治疗不影响心率或有减慢心率的作用，使中心静脉压下降，心排血量减少，肺动脉压下降，但不影响心搏出量、心脏指数和总周围循环阻力。在ADHF患者体内存在持续的免疫反应活化状态，表现为循环中的炎性细胞因子（如TNFα，IL-1β，IL-6）和趋化因子[如单核细胞趋化因子（MCP-1）和IL-8]水平明显升高，如果患者同时存在感染，体内存在炎性反应，各种细胞因子和炎性介质大量释放更加加重了患者内环境的紊乱。而炎性介质可通过多种机制影响心血管功能。CRRT除了用于控制患者的液体平衡、氮质血症和水、电解质、酸碱平衡之外，还可能纠正脓毒症导致的炎性介质内稳态紊乱，如清除大量释放的补体成分、花生四烯酸代谢产物和细胞因子等，改善血流动力学和器官功能。

[1] 黎磊石,季大玺.南京:东南大学出版社,2004.

[2] 徐伟华,李臣文,葛志明.心肾综合征研究进展[J].中国老年学杂志, 2006;26(4):562-563.

[3] 谌贻璞.心肾综合征:概念、分类与思考[J].中华内科杂志,2010,49 (7):553-554.

[4] 邱海波,于凯江.重症医学[M].北京:人民卫生出版社,2013.

R541.61；R459.7

B

1671-8194（2014）24-0201-02