平凉地区血液透析患者死亡原因分析

黎 蠡

（平凉市第二人民医院，甘肃 平凉 744000）

终末期肾功能衰竭患者进入肾脏替代治疗后，维持性血液透析（MHD）是主要治疗手段之一。MHD能有效延长肾功能衰竭患者的生存时间，提高生存质量，特别是近年来血液净化技术不断成熟，越来越多的尿毒症患者开始接受MHD，但MHD患者的死亡率仍然较高。本文通过对近5年来笔者所在医院42例接受MHD治疗后死亡的患者的死亡原因进行分析，探求死亡相关危险因素，以降低死亡率，现将结果介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院近5年来（2009年1月—2013年8月）接受维持性血液透析死亡的患者有42例，其中男性26例，女性16例；年龄最大76岁，最小16岁，平均年龄49岁；农民21例（50.00%），城镇居民7例（16.67%），城镇职工14例（33.33%）；年龄≥65岁的14例（33.33%）；透析时间3个月～6年。原发病：慢性肾炎15例（35.71%），糖尿病肾病8例（19.05%），高血压肾病 8例（19.05%），小血管炎性肾损害2例（4.76%），肾病综合征3例（7.14%），乙肝相关性肾炎2例（4.76%），先心病1例（2.38%），多囊肾1例（2.38%），遗传性肾病1例（2.38%），中草药肾病1例（2.38%）。

1.2 透析方法

全部病例均在积极内科治疗基础上进行血液透析，选用瑞典金宝AK200及Fresenius 4008B透析机，使用Polyflux6LR聚砜膜透析器，面积1.3m2，超滤系数5.5ml/mmng/h，一次性透析器F 14聚砜膜透析器，面积1.4m2，超滤系数14ml/mmng/h，每周透析4～10小时，碳酸氢盐透析液，透析液流量为500ml/min，血流量为180～250ml/min，使用普通肝素钠和低分子肝素钠抗凝。血管通路分为自体内瘘、永久性中心静脉导管、股静脉或颈内静脉插管。

2 结果（见表1）

42例患者死亡原因包括心血管疾病22例（52.38%），放弃治疗6例（14.29%），脑出血5例（11.91%），肺部感染1例（2.38%），上消化道出血2例（4.76%），全身衰竭2例（4.76%），高钾血症2例（4.76%），自杀2例（4.76%）。

表142 例MH D患者死亡原因及性别、年龄分布[n（%），人]

3 讨论

慢性肾功能衰竭的发病率呈逐年升高趋势，MHD是慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的主要治疗手段。我市为西部贫困地区，经济落后，患者开始MHD普遍较晚，每周透析时间为4～10小时，大多数为8小时，且透析不充分、贫血严重、血压控制不理想、透析间期体重增长多，造成M D H患者死亡率高。我院近5年来MHD患者主要死亡原因为心血管疾病、放弃治疗、脑出血，其原发病的发病率与我国慢性肾功能衰竭发病率基本一致，与死亡率无明显关系。

3.1 心血管疾病

心血管疾病（CVD）是MHD患者死亡的主要原因，超过50%的MHD患者死于该类疾病，是普通人群的10～20倍[1]。本院近5年MHD患者第一大死亡原因也是心血管疾病，占52.38%，与美国肾脏病数据系统[2]中的数据一致，与全国透析患者C V D的死亡率[3]基本一致。本组资料显示，42例患者中有22例死于心血管疾病，其原因首先是MHD患者由于疾病本身的原因，水钠潴留，使心脏的前负荷（容量负荷）加重，最后发展为充血性心力衰竭[4]。其次，长期高血压致心脏后负荷（压力负荷）增大，心力衰竭发生率增高。我市经济条件差，此类人群平时忽视身体健康状况，不重视基础疾病治疗，直至出现尿毒症的临床表现时才到医院就诊，延误了治疗时机，同时受经济条件限制，透析不充分，故血液中毒素水平高，营养差，有低蛋白血症，出现心力衰竭后难以彻底纠正，还有部分患者因经济困难而拒绝接受促红细胞生长素及静脉补铁等治疗，导治中、重度贫血，长期贫血可引起左心室肥厚，心肌病变，均可加速死亡。

3.2 放弃治疗

本研究结果显示，放弃治疗是MHD患者死亡的第二大原因，占14.29%。透析治疗的目的是延长患者的寿命，并提高生存质量。放弃治疗是贫困患者最常见的死亡原因，而且部分是以自杀的方式结束生命。虽然随着城镇居民医疗保险、农村合作医疗保险的广泛普及使因经济原因而放弃治疗的患者减少，但本地区MHD患者因放弃治疗导致的高死亡率还是突出反映了本地区经济条件差，制约着MHD患者寿命的延长。

3.3 脑出血

本研究结果显示，脑出血是MHD患者死亡的第三大原因，占11.91%。发生脑出血的主要危险因素有：（1）高血压。由于水钠潴留及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，维持性血液透析患者的高血压发生率约为80%[5]，另外，血压控制不理想还与血液透析时将降血压药物透出体外、交感神经系统活性增强、促红素的使用、透析液的钠浓度等有关。（2）高龄。老年人由于生理功能减退、动脉硬化、脑动脉弹性较差，不能耐受血压波动，更容易发生脑出血。（3）MHD患者合并凝血机制障碍，血小板减少及其功能异常，易发生脑出血。（4）肝素。透析过程中普遍采用肝素抗凝，使脑出血发生后治疗极为困难。

3.4 透析不充分

透析充分性影响血液透析患者的存活时间[6]。如停止透析或减少透析次数导致透析不充分则很快出现水钠潴留、毒素累积、电解质紊乱而加快MHD患者的死亡。42例患者中，因经济条件限制，有6例患者放弃治疗，有9例患者每两周透析3次，有1例患者每两周透析5次，有27例患者每周透析2次，每次透析时间为4小时，但大多数患者透析期间不控制饮食，饮水较多，透析间期长，造成毒素及水分过多增长。

3.5 其他原因

感染、营养不良、消化道出血、高钾血症、年龄、心理疾患等都是影响MHD患者死亡的重要因素。

要降低MHD患者的死亡率，应加强对透析患者的宣教，使其掌握透析时机，积极控制血压、血糖，充分透析，合理饮食，改善贫血及营养不良，纠正心力衰竭、低蛋白血症，预防和控制感染，控制透析间期的体重增长，提高治疗依从性，及时处理透析并发症。医务人员应该在治疗疾病的同时加强和患者的沟通，鼓励患者及患者家属。本研究显示，农村MHD患者的死亡率高，占50%，还需要社会方面（政府、社会保险等职能部门）给予大力的支持，使广大尚需要进行透析治疗的患者和正在进行透析治疗的患者减轻沉重的经济负担。

[1]赵伟，戈艳蕾，王田力，等.血液透析患者血清软骨寡聚基质蛋白浓度与血管钙化及心血管事件关系的探讨[J].中国血液净化，2011，10（5）：254-257.

[2]王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2011.

[3]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008.

[4]晋玮，滕杰，丁小强.血液透析患者血管内皮损伤机制与临床意义的研究进展[J].中国血液净化，2010，9（7）：396-400.

[5]季大玺．规律性血液透析病人的心血管问题[J]．中国实用内科杂志，2004，24（7）：387-388．

[6]许志忠，陈永忠，朱再志，等．110例维持性血液透析患者经济状况及死因分析[J]．西部医学，2008，20（2）：294-295.