运动平板试验结合多排冠状动脉螺旋CT血管造影对疑似冠心病患者的预测价值

周林海 梁碧荣 黄伟剑 黄周青 林 杰 单培仁 虞晓武

运动平板试验结合多排冠状动脉螺旋CT血管造影对疑似冠心病患者的预测价值

周林海 梁碧荣 黄伟剑 黄周青 林 杰 单培仁 虞晓武

目的探讨运动平板试验（TET）结合多排螺旋CT血管造影（CTA）对冠状动脉病变预后的预测价值。方法回顾性分析595例行冠状动脉CTA和TET检查的疑似冠心病患者的资料。冠状动脉CTA分为正常、轻度狭窄（＜40%）、中度狭窄（40%～69%）、严重狭窄（＞70%）；TET结果分为阳性和阴性，并计算DUKE积分，记录随访1.52～3.31年的主要心血管事件（MACE）。结果记录到39次MACE，发生率为2.74%，冠状动脉CTA能有助于危险分层，TET结合冠状动脉CTA与单独冠状动脉CTA比较并不能提高危险分层（P＞0.05）。CTA中度和重度狭窄者、TET阳性对预测MACE有价值，HR分别为2.60（95%CI 1.31～5.22，P＜0.01）和2.35（95%CI 1.22～4.83，P＜0.05）。结论TET阳性对冠状动脉CTA中、重度狭窄者有预后预测价值。

运动平板试验；多排螺旋CT；冠心病

由于冠状动脉CT血管造影（CTA）在排除冠心病方面具有较高的特异性和阴性预测值，因此一直在评估冠心病时作为一种新型非侵入性方法[1]。以往认为CTA较运动平板试验在诊断的精确性上具有一定的优势，但到目前为止两者对冠心病诊断的预后价值比较尚不明确[2]。本研究旨在探讨运动平板试验和冠状动脉CTA对可疑冠心病患者的预后价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集温州医科大学附属第一医院、温州医科大学附属第三医院2008年12月至2013年12月心内科病房和门诊疑似冠心病患者595例，其中男性298例，女性297例，年龄36～81（56±11）岁，患者在90d内完成运动平板试验和冠状动脉CTA检查。排除标准：（1）既往有心肌梗死、PCI史，心脏移植术；（2）不可解释的冠状动脉CTA结果；（3）没有以下至少一项症状和体征：心绞痛、胸闷、胸痛，静息状态下的异常心电图；（4）排除肝肾功能异常、心律不齐、心房颤动以及造影剂过敏等不适合行冠状动脉CTA检查的患者以及病史资料不详者；（5）冠状动脉CTA排除图像有运动伪影、心肌桥及冠状动脉先天变异的病例。病例收集标准根据美国心脏协会指南[3]。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉CTA图像采集和分析所有检查者于检查前根据实际情况做屏气练习，单次屏气时间不低于15s，心率不高于70次/min，对于＞70次/min、无禁忌证者单次口服40mg盐酸普萘洛尔。CT检查时，患者平均心率（58±7）次/min。采用德国西门子64层螺旋CT，扫描方向从头至足，时间14～18s，造影剂使用碘帕醇（370mgI/ml），总量90～95ml，注射速度5ml/s，再注入生理盐水25ml，注射流速2.5ml/s。延迟12s利用团注激发技术开始监测扫描，监测升主动脉根部CT值超过120Hu时触发，再延迟5s开始增强扫描。利用回顾性心电门控技术，利用相对延迟重组法，以10%为间隔，R-R间期内根据不同的心率选择不同的时相进行图像重建，以获取最佳质量图像。每例患者均行多平面重建（MPR）、三维容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）和曲面重建（CPR），显示冠状动脉开口及分布，最终获得诊断图像。根据冠状动脉的狭窄程度分为轻度狭窄（＜40%）、中度狭窄（40%～69%）及重度狭窄（≥70%）。

1.2.2 运动平板试验根据患者实际情况选择Bruce和改良Bruce方法，在每一个运动起始、中间、回复阶段记录血压和12导联心电图，时间间隔1min，连续实时监测，患者出现症状或严重心律失常终止运动试验。运动平板试验阳性诊断标准：ST段在QRS波群60～80ms后水平型或下斜型压低1mm，持续1min，在原有压低的情况下再增加1mm。通过心电图参数计算DUKE积分。平板运动终止标准：（1）达到最大目标心率，即（220-年龄）×0.85；（2）心电图出现ST段压低≥0.2mV，非Q波导联出现ST段抬高≥0.1mV：（3）出现典型心绞痛症状；（4）出现严重心律失常；（5）收缩压下降＞10mmHg；（6）每分钟心率减少超过20次；（7）患者出现限制性症状（如：呼吸困难、头晕、下肢疲劳等）。Duke评分及分组：Duke评分=运动时间-（5×ST段下降程度）-（4×胸痛指数）。心绞痛指数计算方法：无胸痛计“0”分，运动中出现典型胸痛计1分，因胸痛造成运动停止计“2”分；分数≥5分为低危组，-10～4分为中危组，≤-11分为高危组。

1.2.3 随访由专门负责的护士或临床医师通过电话联系或者查询电子医疗记录，在不知情的情况下记录心脏主要不良事件（MACE），MACE定义为心源性死亡、急性心肌梗死、不稳定心绞痛、PCI术或者冠状动脉旁路移植术。

1.3 统计学处理采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，比较采用方差分析；计量资料以中位数或四分位数表示，比较采用χ2检验或Fisher精确检验。Kaplan-Meier生存分析计算累计时间的发生率。采用COX比例风险模型评估MACE的风险。单变量和多变量模型分析运动平板试验和冠状动脉CTA对冠心病结果的预测。计算COX危险模型的危险比（HR）和95%可信区间（CI）。为了评估每个模型的不同功能，分为以下不同模型：（1）模型1：临床危险因素；（2）模型2：模型1+运动平板结果；（3）模型3：模型2+DUKE积分；（4）模型4：模型1+冠状动脉CTA结果；（5）模型5：模型2+冠状动脉CTA结果；（6）模型6：模型3+冠状动脉CTA结果。

2 结果

2.1 根据冠状动脉CTA造影结果分类的基本临床资料见表1。

表1 根据冠状动脉CTA造影结果分类的基本临床资料[例（%）]

由表1可见，不同程度冠状动脉CTA结果患者在高血糖、高血压、高血脂这几个临床风险因素中差异有显著统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 运动平板试验和冠状动脉CTA结果见表2。

由表2可见，冠状动脉不同程度阻塞者（单支、双支、三支阻塞），运动平板试验阳性且CTA中度狭窄和重度狭窄发生率（21.73%、17.39%）均明显高于运动平板试验阴性CTA中度狭窄和重度狭窄发生率（12.06%、3.95%）（均P＜0.01）。

2.3 运动平板试验结果和冠状动脉CTA严重程度与MACE发生情况见表3。

由表3可见，随访中位数1.89（1.52～3.31）年，发生MACE39例，3年MACE发生率2.74%，运动平板试验阴性者共发生MACE16例，发生率2.61%；运动平板试验阳性者共发生MACE22例，发生率14.5%，两者比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）。运动平板试验Duke评分中、高风险患者MACE发生率差异有显著统计学意义（P＜0.01）。CTA中、重度狭窄MACE发生率（11.23%、31.24%）较CTA轻度狭窄的MACE发生率（2.24%）显著增高（P＜0.01）。

表3 运动平板试验结果和冠状动脉CTA严重程度与MACE发生情况（例）

2.4 运动平板试验和冠状动脉CTA评估MACE结果见表4。

由表4可见，在单变量COX分析中，运动平板Duke评分中、高风险者较低风险者预测MACE具有显著统计学意义（P＜0.05或0.01），单支、双支、三支不同程度阻塞的冠心病患者较无阻塞者预测MACE具有显著统计学意义（均P＜0.01）。冠状动脉CTA中、重度狭窄较轻度狭窄预测MACE具有显著统计学意义（均P＜0.01）。运动平板试验阴性或阳性者结合冠状动脉CTA中、重度狭窄较轻度狭窄具有显著统计学意义（均P＜0.01）。

4.5 6种模式对MACE的预测结果见表5。

由表5可见，单纯运动平板试验和运动平板积分不能有效预测MACE（P＞0.05）,模式5与模式2，模式6与模式3可以有效预测MACE（均P＜0.01），然而模式5和模式6与模式4均不能有效预测MACE（均P＞0.05）。

表4 运动平板试验和冠状动脉CTA评估MACE结果

表5 6种模式对MACE的预测结果

3 讨论

本文研究目的是使用运动平板试验结合冠状动脉CTA评估可疑冠心病的危险分层。对可疑冠心病患者行运动平板试验和冠状动脉CTA均可以对MACE做独立的预测，将两种检查结合起来，并没有增加MACE的风险。冠状动脉CTA不管在运动平板阴性还是运动平板阳性的组别中，均具有对MACE危险分层的作用。运动平板只有在冠状动脉CTA造影结果是中、重度狭窄的情况下才具有对MACE危险分层的作用。由于运动平板操作简单，成本低廉，具有实用性，因此对于静息心电图结果正常而怀疑是冠心病且能够行运动平板试验者可以进行较好的初步筛选诊断[4]。目前大量数据表明，由于运动平板试验较低的敏感性和特异性，在对可疑冠心病的排除中具有局限性[5]。因此，有报道称，使用运动平板试验识别高风险的可疑冠心病具有一定的局限性[6]。冠状动脉CTA较运动平板试验具有很高的敏感性和特异性，对可疑冠心病的诊断中具有无可比拟的优势。故作为一种新的诊断工具在临床上推广使用[7]。在64层多排冠状动脉CTA检查中，其阴性预测值达到99%，高于任何其他的非侵入性成像技术。因此，部分学者建议，冠状动脉CTA检查作为首要的成像技术排除可疑冠心病，用其替代冠状动脉造影[8]。冠心病能否正确诊断决定后续的治疗方案，故对可疑冠心病患者的诊断和预后预测同等重要。最近的研究表明冠状动脉CTA对疑似冠心病患者具有潜在的预后价值[9-10]。本文分析了在可疑冠心病患者中，冠状动脉CTA结合运动平板试验结果能提高危险分层，在当前的研究中，冠状动脉CTA结合运动平板试验结果能提高可疑冠心病的预后价值（表5）。研究发现不管运动平板试验结果阴性还是阳性，冠状动脉CTA均能对MACE进行危险分层。相对的冠状动脉CTA加上运动平板试验结果并没有增加冠心病患者危险分层。可能原因如下：运动平板心电图负荷试验通过增加心脏负荷，使得心肌耗氧量增加，原有狭窄冠状动脉不能增加血流量以满足心肌代谢需要，诱发心肌缺血，导致心电图异常改变，但其结果与患者年龄、性别、体重、症状及冠状动脉病变部位、程度、侧支循环建立等因素有关，故其出现部分假阴性或假阳性。Nishime等[11]发现运动平板结果轻度改变时，假阳性和假阴性率较高。

进一步分析发现运动平板试验阳性且冠状动脉中、重度狭窄者较冠状动脉轻度狭窄者，MACE事件的发生率明显增高。因此，运动平板试验只有在冠状动脉CTA结果是中、重度狭窄者中具有较好的应用价值。目前，普遍认为使用冠状动脉CTA替代运动平板试验是对可疑冠心病患者的一线监测手段，可以通过冠状动脉CTA造影结果判断冠心病的严重程度并预测MACE的发生风险。尤其冠状动脉CTA造影统计轻度或者没有明显狭窄的3年MACE的事件发生率＜1%；因此可以通过冠状动脉CTA对冠心病患者进行精确的预后诊断。本研究595例患者中，冠状动脉CTA造影显示没有狭窄者约有50%，没有中、重度狭窄者约78%，MACE发生率约为2.24%，处于低风险状态。相反,运动平板试验结果不管是阴性还是阳性，冠状动脉CTA显示中、重度狭窄较冠状动脉CTA轻度狭窄者，MACE事件发生率明显增加。但运动平板试验阳性结合冠状动脉造CTA中、重度狭窄的患者，能提高检出MACE事件发生的风险比例。尽管冠状动脉CTA对可疑冠心病患者的预后判断具有明显的价值，但其本身也有潜在的局限性，如接受射线、使用碘造影剂以及较高的费用。况且在本研究中发现大量的心血管事件发生在PCI中，用冠状动脉CTA预测所谓的危险事件并不十分科学。本研究发现运动平板试验结果阴性者对MACE累计事件的累计率接近2.4%，虽然比冠状动脉CTA造影显示冠状动脉无阻塞的患者MACE事件的累计率略高，但已经是一个相当好的预后结果。因此，对可疑冠心病患者是否将冠状动脉CTA作为第一线检查手段，还要权衡风险和利益比、成本效率、临床效能。在可疑冠心病但没有冠心病的已知证据的患者，不管运动平板结果是阴性还是阳性，冠状动脉CTA检查能增加预后的益处。尤其在临床上，冠状动脉CTA结果显示冠状动脉低、中度狭窄，其远期发生心血管事件非常低。只有冠状动脉CTA结果是中、重度狭窄者，运动平板试验能增加其预后风险分层。

本文属于回顾性研究，未考虑临床资料因素和风险控制因素对本结果的影响。在本研究中，对心血管事件发生的可能性预测比较低，限制了不良心血管事件的随访，还有待于进一步长期随访分析。

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Prognostic value of multidetector coronary computed tomography angiography combined with treadmill exercise test in patients with suspected coronary artery disease

ZHOU Linhai,LIANG Birong,HUANG Weijian,et al.The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China

ZHOU Linhai,E-mail:zlh941@126.com

Objective To evaluate the value of multidetector coronary computed tomography angiography（CTA）combined with treadmill exercise test(TET)in predicting prognosis of coronary artery lesion.Methods The data of 595 patients with suspected coronary artery disease underwent both coronary CTA and TET were analyzed retrospectively. Coronary CTA results were classified to normal,mild stenosis(＜40%of luminal stenosis),moderate stenosis(40%to 69%), and severe stenosis(＞70%).TET results were categorized as positive and negative.Duke TET score was calculated. Major adverse cardiac events(MACE)during follow-up 1.52 to 3.31 years were recorded.Results39 MACE were observed and 3-year cumulative event rate was 2.74%.Coronary CTA improved risk stratification.TET combined with coronary CTA was not superior to coronary CTA alone in risk categorization.In patients with moderate and severe coronary stenosis on coronary CTA,positive TET predicted MACE with HR 2.6(95%CI:1.31～5.22,P＜0.01)and HR 2.35(95%CI: 1.22～4.83,P＜0.05),respectively.ConclusionPositive TET is predictive for prognosis in patients with moderate to severe stenosis on coronary CTA.

Treadmillexercise test;Multidetectorcomputed tomography;Coronaryarterydisease

2013-07-12）

（本文编辑：马雯娜）

325000温州医科大学附属第一医院心内科，温州中西医结合医院超声影像科（梁碧荣），温州医科大学附属第三医院心内科（虞晓武）