锁定钢板治疗复杂性胫骨平台骨折患者的临床研究

邵锋　宋君涛　卢绪章

【摘要】 目的：探讨采用普通解剖钢板和锁定钢板治疗复杂性胫骨平台骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2010年1月-2013年12月本院收治的60例复杂胫骨平台骨折手术患者的临床资料，其中采用锁定钢板治疗的患者30例作为观察组；采用普通解剖钢板内固定治疗的患者30例作为对照组。比较两组的手术时间、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间、患肢完全负重时间、胫骨平台内翻角（TPA）和后倾角（PA）变化、膝关节功能HSS评分和优良率及术后并发症。结果：（1）观察组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间和患肢完全负重方面均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；（2）观察组术后3个月和12个月的TPA和PA均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；（3）观察组的膝关节功能HSS评分和优良率显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：锁定钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折与普通解剖钢板临床疗效相比，有显著优势。

【关键词】 复杂性胫骨平台骨折； 内固定术； 锁定钢板； 普通解剖钢板

【Abstract】 Objective： To explore the curative effect of complex tibial platform fracture treated by ordinary anatomical plate and the locking plate. Method： The clinical data of 60 patients who received complex tibial plateau fracture surgery from January 2010 to December 2013 were make retrospectively analysis. 30 patients used locking plate internal fixation treatment as observation group； 30 patients used common anatomic plate internal fixation treatment as control group. The operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， fracture healing time， limb full weight-bearing time， tibial plateau varus Angle （TPA） and caster Angle （PA）， knee joint function HSS score and the excellent rate ，postoperative complications of the two groups were compared. Result： （1） The difference in the operative time， intraoperative blood loss， hospitalization time， fracture healing time and limb full weight-bearing time of the two groups had statistical significance ， the observation group was significantly better than the control group （P<0.05）；（2） The difference of the TPA and PA of the 3 months and 12 months after surgery of the two groups had statistical significance ， the observation group was significantly better than the control group （P<0.05）； （3） The difference in the knee joint function HSS score and the excellent rate of the two groups had statistical significance ， the observation group was significantly better than the control group （P<0.05）. Conclusion：Locking plate has a better clinical curative effect with normal anatomic plate in the treatment of the complex tibial plateau fracture.

【Key words】 Complex tibial plateau fracture； Internal fixation； Locking plate； Normal anatomical plate

胫骨平台骨折是常见的骨折，是一种主要负重关节的关节内骨折，包括内侧胫骨平台骨折和外侧胫骨平台骨折[1]。常见于轻微创伤后的老年人及遭受高能量创伤的中青年人[2]。如处理不当会造成明显的病损，可以发生膝关节功能障碍、创伤性关节炎、膝关节不稳、关节强直等。胫骨平台骨折的分型：I型、Ⅱ型、Ⅲ型、IV型为相对简单骨折。其中Schatzker V型和Ⅵ型由于骨折部位复杂，关节完整性破坏严重被认为是复杂的胫骨平台骨折[3]，V型：双髁劈裂骨折，但部分干骺端仍与胫骨干连续；Ⅵ型：各类胫骨平台骨折合并干骺端或骨干骨折[4]。因其复位固定困难及术后并发症多一直是临床骨科大夫关注的骨折类型[5]。作者回顾性分析了60例复杂性胫骨平台骨折的临床资料，将采用普通解剖钢板和锁定钢板治疗的手术效果进行比较，旨在为复杂性胫骨平台骨折提供更佳的治疗选择，现报告如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月-2013年12月本院收治的60例复杂胫骨平台骨折手术患者的临床资料。纳入标准：年龄18～80岁；Schatzker分型V型以上的新鲜骨折；伤前膝关节无骨性关节炎等骨病；膝关节无畸形、关节功能正常；随访超过1年。排除标准：胫骨平台病理性骨折；小儿胫骨平台骨折；伤前膝关节有骨性关节炎等骨病合并畸形或功能障碍者；随访小于1年者。其中采用普通解剖钢板内固定治疗的患者30例作为对照组，采用锁定钢板治疗的患者30例作为观察组。观察组30例：男16例，女14例；年龄20～76岁，平均（48.85±12.45）岁；闭合性性骨折26例，开放性骨折4例；致伤原因：车祸伤16例，摔伤10例，压砸伤4例；按Schatzker分型：Ⅴ型：17例，Ⅵ型：13例。对照组30例：男17例，女13例；年龄19～74岁，平均（48.58±12.74）岁；闭合性性骨折25例，开放性骨折5例；致伤原因：车祸伤17例，摔伤10例，压砸伤3例；按Schatzker分型：Ⅴ型：18例，Ⅵ型：12例。两组患者在性别、年龄、受伤原因、骨折类型等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 开放性骨折给予清创缝合，抗感染；所有患者行跟骨牵引，复位部分骨折，纠正下肢力线；抬高患肢并给予脱水消肿药物；积极完善术前检查，明确骨折情况，了解合并伤，评估全身情况，排除手术禁忌；待软组织肿胀消退后方可手术治疗[6]。

1.2.2 手术入路 根据术前计划，选择易于骨折复位固定的入路：Ⅴ、Ⅵ型骨折采用内外侧联合入路，皮桥宽度>7 cm；若骨折波及到后外侧或后侧平台，则采取相应入路。

1.2.3 骨折复位固定 首先清除关节内淤血块和游离碎骨片，胫骨平台塌陷者在直视下撬拨复位，有骨质缺损者采用自体骨和人工骨植骨填塞，C型臂透视检查确保胫骨平台关节面解剖复位。（1）对照组采用普通解剖钢板固定者：Ⅴ、Ⅵ型骨折采用内侧T型或者L型支撑钢板；前外侧Golf型或者L型支撑钢板。（2）观察组采用锁定钢板者：首先在C型臂透视下确认关节面解剖复位及下肢力线恢复，于胫骨外侧面利用专用器械将微创稳定固定系统钢板（LISS）或者锁定加盐钢板（LCP）经皮肌肉插入，通过瞄准器进行螺钉固定。若Ⅴ、Ⅵ型骨折，内侧髁严重粉碎性骨折，锁定钉无法把持住粉碎的骨折块，则给予3.5 mm系统有限接触钢板（LC-DCP）或者锁定钢板进行辅助固定。

1.2.4 术后处理 抗生素预防感染，抬高患肢，术后2～3 d拔除引流管，于术后第2天开始行股四头肌等长收缩训练，术后第3天行CPM被动锻炼联合非负重主动锻炼（合并侧副韧带或交叉韧带损伤者，延缓锻炼计划或减少活动范围）；X线复查显示骨痂生长明显，骨折线模糊，可嘱患者逐渐进行负重锻炼直至完全负重。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量和住院时间，随访，于术后当日，3个月和12个月复查膝关节正侧位X线片，测量胫骨平台内翻角（TPA）和后倾角（PA）的度数，通过X线检查和临床表现判断并记录患者骨折愈合时间和完全负重时间和术后并发症。

1.4 疗效判定标准 于术后12个月采用美国纽约康奈尔大学特种外科医院（HSS）制定的膝关节功能评分标准评价膝关节功能。优：评分≥85分者；良：评分70～84分者；可：评分60～69分者；差：评分≤59分者[7]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验或重复测量资料的方差分析，计数资料采用百分率表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 60例患者无一例失访，随访12～26个月，平均（18.57±4.39）个月；观察组在手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合和完全负重时间方面均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组TPA和PA比较 两组术后当天的TPA、PA比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后3个月和12个月TPA和PA显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组膝关节功能HSS评分和优良率比较 术后12个月，观察组膝关节功能HSS评分和优良率显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

胫骨平台骨折病因较为复杂，胫骨近端关节可由机动车事故或保险杠撞击所致；而运动损伤、坠落伤及其他较轻的暴力伤也常造成此类骨折，尤其是骨质疏松的老年人[8]。Schulak和Cunn将膝关节所受暴力的类型和机制，与其造成的骨折类型及侧副韧带损伤的发生率相互联系起来。由高能损伤所致的胫骨近端关节骨折可合并神经血管损伤、骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、软组织挫伤或挤压伤或开放伤。制订治疗计划时，准确确定骨折类型及软组织损伤程度十分必要。

对于胫骨平台骨折的处理关键是恢复胫骨关节面和关节的稳定性，“复杂”的胫骨平台骨折的治疗宗旨是给予塌陷的内侧柱一个支撑，以防止出现内翻畸形[9]。从复杂胫骨平台骨折的受伤机制分析，外侧平台关节塌陷和粉碎程度较为严重，内侧平台由于剪切力的作用，通常骨折块整体向后移位，关节面粉碎程度并不严重。单纯外侧固定内侧骨折块得不到有效支撑，膝关节强大应力会引起内侧骨折块迟发畸形[10]。

复杂胫骨平台骨折的治疗难点是复位固定后骨折的稳定性维持困难，关节功能恢复满意率低，若处理不当会留下严重后遗症，因此坚强的内固定成为影响胫骨平台骨折预后的重要因素[11]。钢板内固定一直是胫骨平台内固定的主要方式，其中普通解剖型钢板与锁定钢板是应用最广泛的两种固定材料[12]。普通解剖型钢板具有以下缺点有：因其塑性能力差，偶有贴合不佳的情况发生；需剥离骨膜，破坏了骨折的局部血运，影响骨折愈合；其稳定性主要靠钢板与骨面的摩擦力来实现，试验证明会进一步破坏骨折局部血运，影响骨折愈合[13]；其无锁定机制，骨质疏松患者可能发生退订，内定物断裂。endprint

随着微创手术及生物力学研究的深入，微创钢板固定技术（MIPPO）开始应用与胫骨平台骨折[14]。其中LISS和LCP是最常见的内置物，其优点为：使用锁定螺钉，即使在不预弯钢板的情况下也不会因为钢板与骨面贴切不佳造成的一期复位丢失[15]；螺钉锁定后，与钢板形成一个稳定牢固的整体，起到类似内支架的作用，并且可以避免轴向负荷造成的退钉现象，避免骨折再移位； LISS技术，利用专用器械，以MIPPO技术进行固定，接骨板经皮下或肌肉下插入，骨膜外固定，不暴露骨折区，保护了骨折部的血运，体现了微创原则；并且使用长钢板、少螺钉的方法，避免了较多螺钉固定后造成骨折端应力集中，降低了内固定物折断的发生率[16]；锁定螺钉不在骨面上产生额外压力，减少钢板对骨膜的破坏，进一步保护了骨折部的血运。

本研究结果显示，采用普通解剖钢板治疗的患者和采用锁定钢板固定的患者，在手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、患肢完全负重时间、TPA和PA、膝关节功能评分和优良率及术后并发症等方面比较有显著性差异，观察者显著优于对照组，由此可见，锁定钢板螺钉理论上讲可以节省手术时间，锁定钢板保护了骨折局部的血运，有利于骨折愈合快，本研究结果显示，观察组骨折愈合时间和患肢完全负重时间均比对照组短，最终获得了较好的膝关节功能。

综上所述，遵循操作原则，正确的应用操作技巧，与普通解剖钢板相比，锁定钢板能较好的固定复杂胫骨平台骨折，临床疗效满意。

参考文献

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（收稿日期：2014-02-25） （本文编辑：蔡元元）endprint

随着微创手术及生物力学研究的深入，微创钢板固定技术（MIPPO）开始应用与胫骨平台骨折[14]。其中LISS和LCP是最常见的内置物，其优点为：使用锁定螺钉，即使在不预弯钢板的情况下也不会因为钢板与骨面贴切不佳造成的一期复位丢失[15]；螺钉锁定后，与钢板形成一个稳定牢固的整体，起到类似内支架的作用，并且可以避免轴向负荷造成的退钉现象，避免骨折再移位； LISS技术，利用专用器械，以MIPPO技术进行固定，接骨板经皮下或肌肉下插入，骨膜外固定，不暴露骨折区，保护了骨折部的血运，体现了微创原则；并且使用长钢板、少螺钉的方法，避免了较多螺钉固定后造成骨折端应力集中，降低了内固定物折断的发生率[16]；锁定螺钉不在骨面上产生额外压力，减少钢板对骨膜的破坏，进一步保护了骨折部的血运。

本研究结果显示，采用普通解剖钢板治疗的患者和采用锁定钢板固定的患者，在手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、患肢完全负重时间、TPA和PA、膝关节功能评分和优良率及术后并发症等方面比较有显著性差异，观察者显著优于对照组，由此可见，锁定钢板螺钉理论上讲可以节省手术时间，锁定钢板保护了骨折局部的血运，有利于骨折愈合快，本研究结果显示，观察组骨折愈合时间和患肢完全负重时间均比对照组短，最终获得了较好的膝关节功能。

综上所述，遵循操作原则，正确的应用操作技巧，与普通解剖钢板相比，锁定钢板能较好的固定复杂胫骨平台骨折，临床疗效满意。

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（收稿日期：2014-02-25） （本文编辑：蔡元元）endprint

随着微创手术及生物力学研究的深入，微创钢板固定技术（MIPPO）开始应用与胫骨平台骨折[14]。其中LISS和LCP是最常见的内置物，其优点为：使用锁定螺钉，即使在不预弯钢板的情况下也不会因为钢板与骨面贴切不佳造成的一期复位丢失[15]；螺钉锁定后，与钢板形成一个稳定牢固的整体，起到类似内支架的作用，并且可以避免轴向负荷造成的退钉现象，避免骨折再移位； LISS技术，利用专用器械，以MIPPO技术进行固定，接骨板经皮下或肌肉下插入，骨膜外固定，不暴露骨折区，保护了骨折部的血运，体现了微创原则；并且使用长钢板、少螺钉的方法，避免了较多螺钉固定后造成骨折端应力集中，降低了内固定物折断的发生率[16]；锁定螺钉不在骨面上产生额外压力，减少钢板对骨膜的破坏，进一步保护了骨折部的血运。

本研究结果显示，采用普通解剖钢板治疗的患者和采用锁定钢板固定的患者，在手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、患肢完全负重时间、TPA和PA、膝关节功能评分和优良率及术后并发症等方面比较有显著性差异，观察者显著优于对照组，由此可见，锁定钢板螺钉理论上讲可以节省手术时间，锁定钢板保护了骨折局部的血运，有利于骨折愈合快，本研究结果显示，观察组骨折愈合时间和患肢完全负重时间均比对照组短，最终获得了较好的膝关节功能。

综上所述，遵循操作原则，正确的应用操作技巧，与普通解剖钢板相比，锁定钢板能较好的固定复杂胫骨平台骨折，临床疗效满意。

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（收稿日期：2014-02-25） （本文编辑：蔡元元）endprint