经鼻空肠管营养在重型颅脑损伤患者中的应用

彭发坤 浙江省磐安县人民医院重症医学科 磐安 322300

经鼻空肠管营养在重型颅脑损伤患者中的应用

彭发坤 浙江省磐安县人民医院重症医学科 磐安 322300

颅脑损伤；肠内营养；营养状况；免疫功能；并发症

重型颅脑损伤患者由于机体处于高代谢分解状态，增加了自身能量消耗，加速了蛋白质的分解，因此其机体往往处于负氮平衡[1]。对重型颅脑损伤患者予早期肠内营养支持，对减轻其应激反应、改善患者预后至关重要。而重症颅脑损伤患者中枢神经功能减退，加之长期卧床，胃肠动力不足，常导致营养液无法顺利进入小肠，潴留于胃部，甚至胃内容物返流引发坠入性肺炎。鼻空肠管管饲营养肠内营养支持时可以同时减轻胃肠压力，特别适用于胃肠动力减弱的重症患者[2]。我们对重症颅脑损伤患者实施经鼻空肠管营养支持，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

选择我院2010年9月—2013年3月重型颅脑损伤患者94例，患者均经颅脑CT或MRI证实，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分5～8分且持续12h以上，年龄18～64岁，平均（38.7±14.8）岁，营养状况良好。排除心、肺、肝、肾等内脏严重并发症患者；器官功能衰竭患者；癫痫、脑部肿瘤等脑部原发疾病患者。其中脑挫裂伤和（或）脑内血肿36例，硬膜外血肿29例，硬膜下血肿20例，原发性脑干损伤9例。开颅血肿清除术患者76例，气管切口术患者51例，呼吸机支持治疗35例。随机将94例分为治疗组与对照组，各47例，两组患者摄入热量、氮量及其他基础治疗均无差异（P＞0.05），两组年龄、GCS评分、手术、气管切口及呼吸机支持例数等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较 例

2 方法

2.1置管方法 治疗组：经鼻插入鼻空肠双腔管在胃镜辅助下将其放置空肠水平，分别从喂养口及引流口注入少量泛影葡胺，X线检查确认胃端在胃内，肠端位于十二指肠屈氏韧带以下。对照组：经鼻腔将胃管置于胃内，并注入少量泛影葡胺，X线检查确认胃管末端在胃内。

2.2输注方法 营养液选用整蛋白型肠内营养剂（商品名：能全力）。开始剂量宜小，以20mL/h开始，持续滴入，逐渐增加滴速，每4h增加20mL，直至达到目标输注速度（根据Harris-Benedict公式[3]计算出每日需求量，进而计算出每小时需求能量，即每日需求量/24h，换算成每小时输注营养液的毫升数）。患者出现呕吐、误吸等并发症时暂停输注6h，再次肠内营养，输注速度按原方法进行。

2.3观察指标 ①营养指标：营养前及营养后第7、14天分别记录两组血清前白蛋白（preablumin，PA）、转铁蛋白（transferring，TF）、白蛋白（ALB）。②体液免疫指标：营养前及营养后第7、14天分别记录两组患者血免疫球蛋白IgA、IgM、IgG。③并发症指标：包括腹泻、反流、误吸、消化道出血及坠入性肺炎等。

2.4统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以平均数±标准差（） 表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1两组营养状况比较 治疗后两组营养指标均有提高（P＜0.05），但治疗组改善更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组营养指标比较（）

表2 两组营养指标比较（）

注：与营养前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别治疗组n/例47对照组47营养前营养第7天营养第14天营养前营养第7天营养第14天TF/（g/L）1.48±0.54 1.94±0.49*△3.48±0.75*△1.52±0.47 1.73±0.50* 2.51±0.38* PA/（mg/L）186.41±32.46 231.84±38.27*△249.7±40.58*△187.56±36.53 206.33±33.74* 224.84±38.26* ALB/（g/L）30.45±2.85 34.89±3.68*△38.87±4.21*△30.64±3.12 31.08±3.79* 33.74±3.58*

3.2两组体液免疫指标比较 两组患者肠内营养后体液免疫均有改善（P＜0.05），但治疗组改善更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组体液免疫指标比较（） g/L

表3 两组体液免疫指标比较（） g/L

注：与营养前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别治疗组n/例47对照组47营养前营养第7天营养第14天营养前营养第7天营养第14天IgA 2.08±0.62 2.54±0.73*△2.73±0.88*△2.13±0.67 2.24±0.57* 2.48±0.52* IgG 12.29±3.08 13.41±3.24*△14.07±4.08*△12.48±3.13 12.62±3.17* 12.94±3.66* IgM 1.53±0.37 1.94±0.48*△2.27±0.54*△1.50±0.41 1.68±0.57* 1.78±0.68*

3.3两组并发症、入住ICU时间、死亡率比较 治疗后14d，治疗组反流、误吸、坠入性肺炎发生率均低于对照组，入住ICU时间死亡率也少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。见表4。

4 讨论

重型颅脑损伤患者机体处于高应激状态及代谢紊乱状态，因此其静息能量增加，各种结构的功能蛋白分解加速，机体呈负氮平衡状态，极易出现低蛋白及免疫功能下降，增加重型颅脑损伤患者的病死率及致残率[4]。因此积极有效的早期营养支持对改善重型颅脑损伤患者预后有极为重要的意义。

表4 两组营养后14天内并发症比较 例

重型颅脑损伤患者肠胃功能允许情况下宜选用肠内营养，目前经鼻胃管营养是临床常见的胃肠内营养方式，具有简单、经济、操作方便等优点，同时胃容量较大可以存储较多食物[5]。重型颅脑损伤为外源性应激刺激，患者中枢神经系统兴奋性提高，增加了交感神经及副交感神经张力，引起胃黏膜小动脉痉挛收缩，胃黏液分泌减少，胃黏膜通透性增加，易引发上消化道应激性溃疡出血。同时重型颅脑损伤患者由于昏迷、长期卧床，胃肠运动功能普遍存在障碍[6]。因此经鼻胃管营养时，营养液无法顺利到达小肠，影响其胃肠道营养摄取，甚至出现反流、误吸、坠入性肺炎等。经鼻空肠管肠内营养，其营养管口位于屈氏韧带远侧，营养液无需经过胃直接输注到小肠，而小肠有直接吸收和利用营养素功能，因而明显改善了重型颅脑损伤患者营养状况[7-8]。本研究结果显示，营养前两组患者营养状况均低于正常，营养后第7、14天两组TF、PA、ALB体液免疫指标较营养前均有明显提高，但治疗组提高更加明显，提示经鼻空肠管营养改善重型颅脑损伤患者的营养状况更加有效。

经鼻空肠营养与经鼻胃管营养相比，虽不经胃进食，但小肠内肠液、胆汁及食物等仍有反流到胃内可能，而鼻空肠营养管采用喂养口及引流口双腔结构，通过空肠端口保证了患者肠内营养，而胃端口则能够及时引流出胃内反流物，达到胃肠内持续减压的目的[9-10]。研究表明[11]，经鼻空肠管营养的重型颅脑损伤患者的反流、误吸、坠入性肺炎等并发症的发生率显著低于采用经鼻胃管营养患者。在本研究也证实，治疗组反流、误吸、坠入性肺炎的发生率均显著低于对照组，显著改善重型颅脑损伤患者的预后，缩短入住ICU的时间，降低患者死亡率。由此可见，对于重型颅脑损伤患者采用经鼻空肠管肠内营养不仅改善患者的营养状况、提高其免疫功能，且降低并发症发生率，有利于改善患者预后。

参考文献

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2013-09-17