甲状腺结节和分化型甲状腺癌

□申文江

甲状腺结节和分化型甲状腺癌

□申文江

申文江教授现任《癌症康复》杂志副主编，北京医科大学附属第一医院放射肿瘤科主任医师、教授、研究生导师、政府津贴获得者。中国抗癌协会儿童肿瘤专业委员会委员，北京抗癌协会理事。擅长对肺癌、大肠癌、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤的诊治。

甲状腺结节是一种常见疾病，就是非缺碘的地区，5%的女性和1%的男性可能在甲状腺触及结节。

甲状腺结节是甲状腺里的孤立结节，可以单发（一个），也可以多发（几个），超声检查时，发现结节与周围的甲状腺组织界限清楚。有些可以摸到的结节，超声检查可能未发现，有些超声检查出来的结果，可能摸不到，不管超声检查是否能发现，或是临床检查摸到摸不到，这些结节的性质相同，恶性概率也一样。

一般来说，甲状腺结节直径大于1厘米，就要特别注意，因为超过1厘米的甲状腺结节容易发生恶变。如果甲状腺结节不到1厘米，但过去颈部作过放射治疗，或有甲状腺癌家族史，也要谨慎注意评估，不要遗漏甲状腺癌。对有颈淋巴结肿大，甲状腺结节硬且固定，这都是恶变的征象。

检查甲状腺结节的性质是良性还是恶性，应当先检查血清促甲状腺激素（TSH）的水平。如果TSH降低，可以作放射性核素的甲状腺扫描，确定甲状腺结节是否有功能。有功能的结节极少为恶性。如果TSH并不降低，可用超声检查甲状腺结节，明确甲状腺结节的大小、位置、是否有囊性变。这会对甲状腺细针穿刺提供帮助。超声检查发现实性结节中有砂粒样钙化，低回声，有丰富的血液供应，提示结节可能为恶性。

甲状腺结节细针穿刺检查（FNA），是可靠和最经济实用的检查方法。针吸的结果可能是良性或恶性，这就可得到确切诊断。也可能不确定或无法确定诊断，这就需要再作超声和细针穿刺。实在弄不清诊断，最好手术切除，很多囊性结节可能是恶性的癌。针吸活检假阴性率为5%，所以应长期随访。

甲状腺多发结节的恶性危险和单发孤立结节相似。

血清甲状腺球蛋白的检查，对甲状腺癌来说，既不敏感，也不特异。很多甲状腺疾病中都会升高。血清降钙素检查可早期检出甲状腺髓样癌和甲状旁腺细胞增生。

甲状腺发生的桥本氏甲状腺炎与正常甲状腺发生癌的机会一样。

甲状腺癌分为分化型甲状腺癌和未分化型甲状腺癌两类。

分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌。乳头状癌约占90%。分化型甲状腺癌中约有20～50%有颈淋巴结转移。因此分化型甲状腺癌的治疗应当是切除肿瘤并行颈淋巴结清扫。如果肿瘤有残余，淋巴结未能彻底清除，或侵犯了周围的气管、食管、或神经组织，术后很可能复发，就应给予术后放疗。

分化型甲状腺癌患者，手术后可按复发的危险程度分为低、中、高三个危险组。

低危患者：手术完全切除原发病灶，没有发现转移病灶。肿瘤没有侵犯周围组织或血管，病理也不具高度侵袭性。

中危患者：初次手术时，肉眼可见肿瘤已经侵入甲状腺周围组织，或侵入血管，病理有侵袭性。

高危患者：初次手术时，肉眼可见肿瘤侵入周围组织，而且手术切除肿瘤不完整，有远处转移，或已经清除残余病灶后，用碘-131扫描仍可见甲状腺床外有碘摄取。

对中、高危患者，仍需采取进一步治疗的措施。如再次手术、放疗，用抑制促甲状腺激素的药物等。

检测甲状腺球蛋白（Tg）是检出残留或转移病灶的重要方法。全身碘-131扫描（RxWBS）是随访中常用的发现转移病灶的方法。

对晚期或复发的分化型甲状腺癌，可用放射治疗或碘-131治疗。尽管碘-131有显著疗效，但最佳治疗剂量还不得而知。

在大批量分化型甲状腺癌病例分析中得出结论，甲状腺激素抑制剂的使用仍存在争议。主张甲状腺癌手术后应终生服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片，有两个作用：一是防止甲状腺功能低下，二是反馈抑制促甲状腺激素的释放，预防癌的复发或延缓复发、转移。口服甲状腺素片的剂量应以TSH低于0.05mu/L为宜，也可用心率维持在每分钟80次左右为准，调节甲状腺素片的用量。术后服用甲状腺素片，以每天80～120毫克为宜。随时检查血中的T3、T4、TSH浓度，请医生提供使用剂量更好，因为TSH是甲状腺癌复发的独立预测因子。

甲状腺分化型癌的预后较好，乳头状癌的10年生存率可达85%；20年生存率低危组90%，高危组61%。