莱文征结合TIMI危险评分对急性胸痛患者的筛选急性冠脉综合征(ACS)的研究

马 倩， 董旭南

(新疆医科大学第一附属医院急救中心， 乌鲁木齐 830054)

胸痛是急诊患者中比较常见的主诉，有研究显示胸痛患者可占全部急诊患者数的5%[1]。胸痛的病因多种多样，心源性胸痛患者占有相当大的比例。急诊科接诊的胸痛患者中心源性胸痛所占比例高达45%[2]。故如何快速鉴别缺血性胸痛和非缺血性胸痛并给予恰当的处理对于减少急诊科拥堵现象、降低医疗风险具有重要的临床意义。

临床研究表明心肌梗死溶栓疗法危险评分(TIMI危险评分)方法对于甄别急性冠脉综合征(ACS)患者并进行危险分级和判断预后具有重要的临床价值[3]。莱文征(也称为手掌示意征)是鉴别患者胸痛性质的一种方法，该法简单实用。具体检查方法是当患者被问及用患者的手指出胸痛的地方时，如果患者用数根手指、拳头或手掌示意胸部的疼痛部位和范围，这种情况就称为莱文征，提示心脏缺血性胸痛。若患者用1根手指指出疼痛部位，往往就不是缺血性胸痛，患者的危险性自然要小[4]。TIMI危险评分方法是基于大规模临床试验人群而制定的，远近研究显示，TIMI危险评分可作为入院时床旁定量分析非ST段抬高型心肌梗死(USTEMI)患者危险分层与临床预后的一种方便、实用的方法,研究较多。莱文征系一症状学表现，需要由于在急诊室滞留的短暂的时间内评估就诊患者病情主要依靠实验室检查及心电图检查等客观依据，而评价患者症状学的主观评估往往被医务人员忽略，所以本研究将莱文征与TIMI危险评分结合与单独运用TIMI危险评分进行比较，探讨2种方法在急性胸痛患者筛选急性冠脉综合征的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月-2013年6月新疆医科大学第一附属医院急救中心门诊以胸痛及胸痛等同症状(依据2007年ACC/AHA不稳定型冠心病心绞痛和非ST抬高心肌梗死治疗指南划分标准[5])主诉就诊且入院治疗患者171例，患者年龄>18岁，从胸痛发病至就诊时间在48 h以内。所有患者均能完成TIMI危险评分记录、莱文征检测、冠脉造影(金标准)检查及完善相关检查明确诊断。

1.2TIMI危险评分[6]以下变量符合为1分，不符合为0分，总分7分：(1)年龄≥65岁；(2)至少有3项冠心病危险因子(高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史)；(3)既往有冠脉病病史；(4)就诊时心电图ST段移位；(5)最近24 h内至少有2次心绞痛发作；(6)过去7 d内使用过阿司匹林；(7)血清心肌标志物升高。

1.3研究方法入选患者随机分成试验组81例(TIMI危险评分+莱文征阳性)与对照组90例(TIMI危险评分)，制定统一的调查表，内容包括：患者TIMI危险评分的记录、患者莱文征阴性与阳性结果、患者急诊科的初步诊断、入院后的确定诊断。根据患者的TIMI危险评分值，将其分成低分组(0～2分)、中分组(3～4分)与高分组(5～7分)，在3个分值段比较单独应用TIMI危险评分及联合TIMI危险评分和莱文征阳性对急性冠脉综合征(ACS)筛查率的比较。

1.4统计学处理所有资料使用SPSS 17.0统计软件进行分析，不同TIMI危险评分分值段内，试验组与对照组胸痛患者患ACS筛查率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者基线资料比较入选的患者共171例，其中试验组男性48例(59.26%)，女性33例(40.74%)；对照组男性43例(43.78%)，女性47例(52.22%),试验组平均年龄47.3岁，对照组平均年龄49.4岁。危险因素包括吸烟史、糖尿病史、冠心病史、高脂血症史、高血压病史，携带危险因素的试验组与对照组患者经过χ2检验，两组患者差异无统计学意义(χ2=0.257,P>0.005)，两组的干扰因素基本排除，具有可比性,见表1。

表1 两组患者的基本资料比较(n/%)

2.2试验组与对照组ACS发生率的比较171例胸痛患者中，90例患者通过TIMI危险评分进行评估，经过入院后完善相关检查后有54例患者明确诊断急性冠脉综合征，81例患者通过TIMI危险评分及莱文征联合进行评估，经入院后完善相关检查后有56例患者明确诊断为急性冠脉综合征，将TIMI危险评分划为低分组(0～2分)、中分组(3～4分)与高分组(5～7分)患者TIMI危险评分值从第一组上升至第三组，试验组与对照组筛选的阳性率也随之增加，见图1。

图1 TIMI危险评分联合运用莱文征后发生ACS的情况

2.2.1 TIMI危险评分低分组(0～2分) 用试验组方法13例，3例诊断为急性冠脉综合征，发生率为23.08%。用对照组方法11例，2例诊断为急性冠脉综合征，发生率为18.18%。两者进行χ2检验，差异无统计意义(P>0.05),见表2。

2.2.2 TIMI危险评分中分组(3～4分) 用试验组方法27例，20例诊断为急性冠脉综合征，发生率为74.07%。用对照组方法33例，17例诊断为急性冠脉综合征，发生率为51.52%。两者进行χ2检验，差异有统计意义(P<0.05)，见表3。

2.2.3 TIMI危险评分高分组(5～7分) 用试验组方法41例，33例诊断为急性冠脉综合征，发生率为80.49%。用对照组方法46例，35例诊断为急性冠脉综合征，发生率为76.09%。两者进行χ2检验，差异无统计意义(P>0.05)，见表4。

表2 低分组(0～2分)中试验组与对照组筛查急性冠脉综合征(ACS)率的比较

表3 中分组(3～4分)中试验组与对照组发生急性冠脉综合征(ACS)的比较

表4 高分组(5～7分)中试验组与对照组发生急性冠脉综合征(ACS)的比较

2.3TIMI危险评分结合莱文征后与冠脉造影相比较在TIMI危险评分不同分组内运用莱文征进行比较，本研究发现在中分组(3～4分)内，运用莱文征结合TIMI危险评分筛选ACS的效果偏好，差异有统计学意义(χ2=4.411,P=0.036)，故选择中分组(3～4分)患者，运用莱文征结合TIMI危险评分筛选ACS与金标准冠脉造影结果相比较(注：由于前期所有的患者莱文征均有记录，前期对照组的莱文征记录隐藏)，运用新方法诊断ACS的敏感性为86.84%，特异性为90.91%(P=0.000)，见表5。

表5 莱文征结合TIMI危险评分筛选ACS与冠脉造影结果的比较/例

3 讨论

TIMI危险评分是根据Elliott等[6]在大型随机对照试验中对非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者近期发生死亡或缺血等严重心血管事件中危险分层的一种预后评估的方法。其7项预测因子的变量均可以在急诊科短时间内获得，目前常用于心血管内科对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者的预后评估，并有研究认为TIMI危险评分在心肌梗死患者中冠状动脉狭窄程度相关[7-9]，Hess[10]的研究通过对17 265例胸痛患者进行Meta分析发现，TIMI危险评分与心脏事件的累积发生率密切相关。国外Pollack[11]也曾应用TIMI危险评分对急性胸痛患者发生缺血性胸痛的危险性进行评估，对于鉴别胸痛的病因具有重要意义。莱文征系一种临床表现，是当发生胸痛时，如果患者用数根手指、拳头或手掌示意胸部的疼痛部位和范围，这种情况就称为莱文征阳性，提示心脏缺血性胸痛。若患者用1根手指指出疼痛部位为莱文征阴性，莱文征的机理是缺血性胸痛没有明确的范围界线和确切地点，这种痛是模糊的，而用一根手指指出的疼痛往往是局限于某一点，这种情况多见于局部病变。检查莱文征是鉴别患者胸痛性质的一种方法，该法非常简单，无需设备，在任何场所都可以使用。本研究将2种筛选急性冠脉综合征的方法结合进行评估，结果显示单独运用TIMI危险评分，随着分值越高，急性冠脉综合征的发生率越高，符合在TIMI II B试验中[12-14]的结论，随着TIMI危险积分的增加，患者近期(14 d内)心脏事件(所有原因死亡、首次发生或复发心肌梗死、或需要紧急血运重建的严重复发性缺血)发生率也增加，结合莱文征后，随着分值的增高，急性冠脉综合征的发生率也逐渐增高。

本研究将TIMI危险评分划为低分组(0～2分)、中分组(3～4分)与高分组(5～7分)，试验组与对照组在3个分值组内ASC发生率的比较显示，低分组与高分组差异无统计学意义，联合应用莱文征检查未见明显优势。分析原因,患者往往病情较轻，在配合医师完成莱文征检查时对胸痛的感觉可能存在主观上表述不清情况，而且此时TIMI危险评分得分偏低；而在当患者病情重，ACS症状典型，患者对于自己的胸痛感受真实，多数患者莱文征阳性，此时患者的TIMI危险评分也偏高，故低分组与高分组的差异无统计学意义。而在中分组(3～4分)患者中，运用莱文征后，急性冠脉综合征的发生率比单独运用TIMI危险评分的发生率高，差异有统计学意义。将这种新手段与冠脉造影术这一金指标相比较后，发现运用新方法诊断ACS的敏感性为86.84%，特异性为90.91%，诊断符合率为88.33%(P<0.05)，故此方法与金标准相比差异有统计学意义，对于诊断急性冠脉综合征有一定的参考价值，可以在门诊较快地从胸痛患者初步甄别ACS，但仍需要金标准来验证。

本研究在小样本中初步评估了运用莱文征结合TIMI危险评分能在TIMI危险评分中分值内增加急性冠脉综合征的甄别性，由于该研究样本量偏少，而且该设计在中分组(3～4分)中，运用莱文征结合TIMI危险评分甄别ACS与金标准冠脉造影甄别ACS进行比较的过程中未充分分析该组入选患者的干扰因素，结果尚待大宗样本的试验进行验证，如果在设计方面充分分析了患者的干扰因素，而且结果能够得到进一步证实，则认为TIMI危险评分系统可增加患者症状学的描述，并附相应值，增加该工具对急性胸痛危险分层的效益。

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