骨刀沿神经根走形开窗减压髓核切除术治疗腰骶部椎间盘突出症的应用解剖与临床研究

张玉坤， 黄卫民， 沙吾提江·卡斯木， 刘新军， 李 磊， 田慧中

(新疆医科大学1第六附属医院脊柱外科， 2基础医学院解剖学教研室， 乌鲁木齐 830000)

腰椎间盘突出症是骨科的一种常见病，手术治疗方法很多，如何较少损伤脊柱后部结构，又能使神经根充分减压是骨科医生所面临的难题之一[1-2]。目前脊柱专科医生对下腰椎各节段的解剖特点缺乏足够的认识，为此本研究对尸体标本进行解剖学的测量与观察，设计了骨刀沿神经根走形开窗腰骶部椎间盘髓核摘除术的术式，于2008年6月-2011年6月应用该术式对68例腰骶部椎间盘突出症的患者进行手术治疗，取得了出血少、损伤小、手术时间短和术后恢复快的满意疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1材料35具福尔马林固定成人躯干正中矢状剖面尸体标本(新疆医科大学解剖学教研室提供)，发育畸形与局部病理改变者除外。

1.2一般资料本组68例中，男性43例，女性25例；年龄18～58岁，平均38.8岁。病程10 d～12 a，平均32个月。突出部位：L3/4 3例，L4/5 30例，L5/S1 25例,10例为双间隙椎间盘突出(L3/4、L4/5 3例，L4/5、L5/S1 7例)。旁侧型65例，中央型3例。均不伴有腰椎不稳及滑脱。临床表现：58例患者腰痛伴一侧坐骨神经痛，40例患者有代偿性脊柱侧弯或腰前凸消失，58例患者直腿抬高试验阳性，40例患者出现局限性感觉障碍。

1.3测量方法用电子游标卡尺(精确度为0.01 mm)对以下指标进行测量：(1)椎板上下缘厚度(靠近棘突处测量)；(2)黄韧带椎板附着处与椎板下缘距离；(3)椎板下缘与椎间盘上缘的距离；(4)下关节突外侧缘到棘突根部距离。

1.4手术方法患者取俯卧位，连续硬膜外麻醉，胸部及髂棘处垫枕，避免腹部受压。根据术前定位沿棘突做一长约3 cm后正中切口，逐层切开皮肤、皮下及筋膜层，电凝止血，用骨刀自下向上骨膜下剥离患侧骶棘肌，放置椎板拉钩向外显露至关节突关节。先用1.2 cm宽骨刀沿棘突根部纵切至上位椎板的中份，再与棘突根部成45°夹角斜行截骨，轻轻撬拨将部分椎板及关节突切除(图1)。用枪状咬骨钳在黄韧带表面潜行刮除上位椎板的内面，使黄韧带在椎板上的附着点分离。同法处理黄韧带在下位椎板附着点。再用锋利的直骨刀在下位椎体的上关节突内侧1/4处截骨，骨刀斜行向外(这样可更多地保留上关节突的冠状面),截骨方向平行于神经根走形方向，指向神经根与椎弓根内侧缘之间，从而不易损伤神经根。将截骨块向上连同衬于冠状面深面的黄韧带一同提起，用神经根剥离器小心地分离黄韧带与硬膜至棘突根部，再用尖刀将黄韧带纵行切断。牵开神经根和硬膜囊，用尖刀环切后纵韧带用髓核钳摘除破裂的髓核组织，常规探查神经根管，如有狭窄用薄枪状咬骨钳潜行咬除穹窿部增厚的椎板，充分扩大神经根管，待神经根充分松解可左右移动1 cm以上者说明松解有效。术毕，放橡皮条引流，逐层缝合切口。

图1 沿神经根走形截骨开窗示意图

1.5术后处理所有患者术后均常规行抗炎、脱水及激素治疗。术后切口内引流24～48 h。术后3 d患者带腰围下地活动。12 d后拆线出院，3个月内避免腰部剧烈运动。

1.6疗效评价方法所有患者术前、术后2 a和末次随访时采用JOA评分与VAS评分进行评估。

2 结果

2.1解剖学测量结果椎板上下缘的厚度下缘较上缘稍厚，且厚度自L3～L5逐渐递减(表1)；椎板下缘对椎间盘的遮挡自上而下逐渐减少，黄韧带附着点位于椎间盘上缘(表2)；L3～L5棘突根部与下关节突外侧缘的距离逐渐增大，分别为(12.14±1.33)、(15.21±1.82)和(20.12±1.73) mm。

表1 椎板上下缘厚度测量结果

表2 椎板下缘与黄韧带、椎间盘上缘的距离

注：负值示在椎板下缘下方，正值示在椎板下缘上方。

2.2临床结果采用门诊复查及电话方式对患者进行临床随访，时间4～5 a，平均(36.5±5.2)个月。本组均未发生围手术期死亡、深部切口感染、腰椎不稳等并发症。术后1例出现脑脊液漏经处理后很快闭合。术后2 a及末次随访时VAS评分和JOA评分均较术前明显改善(P<0.05)，术后2 a与末次随访时比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3 。

表3 患者术前、术后2 a和末次随访时的JOA评分及VAS评分情况 分)

注：与术前比较,*P<0.05; 与术后2 a比较,**P<0.05。

3 讨论

3.1骨刀切入的深度以往用骨刀开窗都是术者通过边凿边听声音的办法小心地判断截骨的深度，此法带有一定的盲目性和危险性，对于新手来说由于经验不足可能会伤及神经[3-4]。因此手术中骨刀切入的深度是骨科医生关注的难点。本研究下腰椎椎板厚度测量结果显示L3的椎板厚度最深，其次是L4，最后是L5。考虑到椎板内外表层皮质薄，中间为松质骨，骨刀不必将内层皮质骨完全凿断，在应力作用下撬拨即可将骨块完整切除，因下腰椎椎板下缘厚度为6 mm左右,故手术中骨刀截骨深度到5 mm左右为安全范围，可避免骨刀切入过深伤及硬膜。当然应结合病人个体影像资料，同时轻打多击才能保证骨刀以毫米进程从而完成一次有效的开窗。

3.2椎板切除范围以往手术椎板切除的范围大多是咬除至黄韧带在椎板的附着处[5-6]。本研究通过测量椎板下缘至椎间盘上缘的距离发现腰3、4椎间盘被腰3椎板遮盖的最多，其次为腰4、5椎间盘，而腰5骶1椎间盘没有或仅有少部分被腰5椎板所覆盖，并且相应椎间隙黄韧带在椎板的附着点均大于椎板下缘与相应椎间盘上缘的距离，根据以上变化规律笔者推荐椎板切除范围应以椎板下缘对椎间盘的遮挡部分为参考。结合骨刀开窗的特殊性，建议用骨刀开窗时针对不同间隙选择不同型号骨刀。例如在腰3、4间隙时可选用12 mm骨刀进行纵行截骨，在腰4、5间隙时可选用10 mm骨刀进行纵行开窗，而显露腰5、骶1椎间盘时仅需选用5 mm骨刀切除少部分腰5下椎板，有时甚至不需切除椎板即可显露椎间盘。而斜形截骨时考虑到棘突根部与下关节突外侧缘的距离逐渐增大，腰5椎板的宽度甚至是腰3椎板的2倍，故在选用骨刀截骨时不能千篇一律选择同一型号骨刀。在腰3、4和腰4、5间隙时建议选择10 mm宽度骨刀，而在腰5骶1间隙时建议选用1 5mm宽度骨刀即可，从而最小限度地开窗极大地保证了脊柱的稳定性。

3.3骨刀沿神经根走形开窗的优越性以往用椎板咬骨钳开窗的方法由于咬除骨量少，需要重复多次操作，既费时又费力[7-8]。由于椎板咬骨钳的钳嘴有一定厚度，当枪钳介入侧隐窝减压时可引起神经根损伤，术后出现足下垂等并发症，往往需要半年以上的时间才能恢复正常[9]。另外椎板咬骨钳的最大危害性是当咬除椎板时，易误咬少部分硬膜，造成“拔丝”现象，从而引起脑脊液漏和下肢局限性感觉区麻痹的并发症[10-11]。内窥镜技术软组织显露比开放性开窗小，对摘除髓核组织所需切除的椎板和黄韧带两者并无差别，但设备较贵且适应证严格[12-13]。而骨刀开窗法是自外向内切除椎板，由于不介入侧隐窝就能切除其后壁，故可避免因枪钳挤压神经根而造成的副损伤，同时沿神经根走形开窗不但保留了下关节突外侧大部分，而且仅切除上关节突内侧1/3关节面，故小关节破坏较少，保证了关节突关节原有的稳定性，从而不影响腰椎生物力学的稳定性。本组患者采用此手术方法缩短了手术时间，68例术后随访无一例出现腰椎不稳,值得进一步推广应用。

参考文献：

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