老年2型糖尿病合并颈动脉粥样硬化斑块中医证型分布特点临床研究

陈 楠， 马 丽, 吕书勤, 赵进喜

(1新疆医科大学附属中医医院干二科， 乌鲁木齐 830000; 2北京中医药大学， 北京 100029;新疆医科大学附属中医医院 3内分泌科, 4干部VIP病房， 乌鲁木齐 830000)

随着经济的发展以及生活方式的改变，肥胖、不良生活习惯已成为糖尿病的主要危险因素，最新数据显示，我国已是糖尿病第一大国[1]。我国2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM)人群庞大，大量患者因其病情进展而出现并发症，其中尤以老年人为最主要受危害群体。颈动脉粥样硬化斑块(Carotid Atherosclerosis,CAS)为T2DM最严重的大血管病并发症之一，可敏感地反映全身大血管并发症的程度，并可引起致命的心、脑血管事件，故及时发现并有效防治是控制T2DM并发症的重点，中医药在这一方面大有作为。本研究分析老年2型糖尿病并发颈动脉粥样硬化斑块患者的中医证型分布特点，以期为中医药防治该并发症有所帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月-2012年2月在新疆医科大学附属中医医院内分泌科门诊或住院的T2DM患者。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合1999年WHO糖尿病诊断标准；(3)颈动脉彩超确诊存在颈动脉粥样硬化斑块。排除合并急性感染或急性并发症者；心、肝、肺、肾以及血液系统或肿瘤、精神病等严重疾病者。最终共纳入150例，其中男性81例，女性69例，年龄60～85(69.63±9.43)岁。

1.2 方法

采集150例患者中医四诊情况，参考2002年5月年颁发的《中药新药临床研究指导原则》关于消渴病的分型标准[2]，由2位副主任医师及以上职称的医师将150例逐一辨证分型，中医证型归分为气阴两虚型、湿热困脾型、血瘀阻络型3型。

1.3 观察指标

一般情况：年龄、性别、体质指数(BMI)、腰臀比、T2DM病程；临床指标：纤维蛋白原水平(Fg)、血清同型半胱氨酸(Hcy)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、糖化血红蛋白(HbA1c)和空腹血糖(FPG)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 老年T2DM合并CAS患者的中医证型构成及年龄分布

老年T2DM合并CAS患者的中医证型以气阴两虚型发生率最高，湿热困脾型最低，证型构成比差异有统计学意义(P<0.05)。3种证型在不同年龄段的分布差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 老年T2DM合并CAS患者的中医证型构成及年龄分布/例

2.2 老年T2DM合并CAS患者的中医证型间一般指标的比较

气阴两虚型、湿热困脾型、血瘀阻络型3种证型在年龄、病程方面差异有统计学意义(P<0.05)，气阴两虚型与其他两证型腰臀比比较差异有统计学意义(P<0.05)，各证型两两比较,体质指数差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 老年T2DM合并CAS患者的中医证型间临床指标的比较

老年T2DM合并CAS的中医证型中, 气阴两虚型Fg最低, 血瘀阻络型最高，3种证型两两比较差异有统计学意义(P<0.05)；气阴两虚型血清Hcy、TC、TG水平最低，与其他2种证型比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他2种证型比较差异无统计学意义(P>0.05)；3种证型中LDL和HDL差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 老年T2DM合并CAS患者中医证型间一般指标的比较

表3 老年T2DM合并CAS患者中医证型间临床指标的比较

2.4 老年T2DM合并CAS患者者Fg与血脂、HbA1c)、FPG的相关性

老年T2DM合并CAS者Fg水平与TG、TC、LDL呈正相关，与HDL呈负相关，与HbA1C、FPG无相关性，见表4。

表4 Fg与血脂、HBALC、FPG的相关性

3 讨论

现代中医重视将糖尿病分期治疗[3]，多分3期，而糖尿病合并大血管病变贯穿于整个3期，即消渴病(糖尿病)合并症期，此期糖尿病病机以气阴亏虚为主，瘀血、痰浊、湿热多见。然痰瘀互为因果，常见胶着；湿热最易困脾，故该类老年患者病机多见气阴两虚、湿热困脾、痰瘀互结3型，此3型多见于Ⅲ期的不同时期，气阴两虚多在早期，湿热困脾多见于中期，血瘀阻络则后期多见。气阴两虚为消渴病发病根本，阴损气耗日久而成，血瘀阻络由气虚血虚或阴虚血滞而来，这2种证型较为公认。湿热困脾型近几年也逐渐受到重视，理论认为脾主湿，湿热互蕴，阻遏三焦行水，气化不足津液不能上呈，故渴不欲饮；湿热困脾则清阳不达四末，可见懈惰乏力；湿热蕴外溢肌肤则有瘙痒，如此种种皆为糖尿病并发症常见表现，为其理论基础。本研究显示,3种证型的构成比差异有统计学意义(P<0.05)，其中气阴两虚最多，与文献[3-4]研究结果一致。3种证型年龄、病程特点等结果也与以上理论吻合。但各证型在不同年龄段分布无明显差异(P>0.05)，可能与研究样本较少有关。

现代医学认为Fg、血脂与斑块的形成有密切的关系，并且二者存在一定的相关性。Fg是血浆中浓度最高的凝血因子，在止血、血栓形成中起重要作用，其为糖尿病人群血液呈高凝状态的首要原因，Fg含量升高机制一般认为与2个因素有关，一为与糖尿病代谢紊乱直接相关，其抑制纤维酶原激活；再者就是与血脂异常有关，高甘油三酯也可抑制纤维酶原激活。而糖尿病患者多伴有脂类代谢异常，故糖尿病人群中Fg升高总与该病有关。Fg升高直接或是间接影响血流变促进血栓形成，又影响血管内皮功能，沉积于血管壁，加之血液高凝、胆固醇等脂类异常，构成了动脉粥样硬化斑块的发病基础。胰岛素抵抗先于糖尿病发病，而这时胰岛素抵抗已开始导致脂代谢紊乱，进而影响纤维蛋白原水平，可见在糖尿病开始萌发之时，其大血管病变进程也同时启动。随着病程的发展，Fg水平、血脂紊乱越偏离正常，动脉粥样硬化斑块逐渐进展，危害日益加重。本研究中不同证型的Fg、Hcy、TC、TG、LDL、HDL、HbA1c和FPG指标有差异，也提示气阴两虚、湿热困脾、痰瘀互结3种证型有逐渐加重趋势。Hcy氧化损伤血管内皮细胞，改变凝血因子功能，最终引起动脉斑块形成，其是心脑血管重要危险因素[5-6]。高Hcy血症可通过抑制NO活性、低密度脂蛋白氧化、凝血和纤溶调节以及自身产生氧化物等过程破坏血管内皮[7]。 本研究中气阴两虚型Hcy最低，与其他2种证型比较差异有统计学意义，提示糖尿病损伤血管内膜随着大血管并发症的发展而日益加重。

本研究中Fg与血脂存在相关性，其与TG、TC、LDL呈正相关，与HDL为负相关，而与HbA1c、FPG无明显相关性，这与Barzilay等[8]的研究结果一致。HbA1c、FPG可反映血糖中、长期控制情况，一般认为与凝血指标无关，但也有研究认为Fg与血糖密切相关[9]，故与HbA1c、FPG也有一定的相关性，这些关系需要进一步的研究明确。

参考文献:

[1] 中华医学会糖尿病分会．中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[S]. 北京：北京大学医学出版社, 2011．

[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S]. 北京：中国医药科技出版社, 2002：233-237．

[3] 谭倩，景录先，王文霞，等. 2型糖尿病常见证型分布规律研究[J]. 中华中医药杂志, 2011, 26(6):1388-1391.

[4] 尹德海，梁晓春，朴元林，等. 2型糖尿病患者中医证型分析及其与糖尿病慢性并发症关系的探讨[J]. 中国中西医结合杂志, 2009, 29(6):506-510.

[5] 朱建一，吕志刚，史恒川. 同型半胱氨酸对老年2型糖尿病患者大血管病变的影响[J]. 实用老年医学, 2010, 24(2):135-137.

[6] Ni M, Zhang XH, Jiang SL, et al. Homocysteinemia as an Independent risk factor in the Chinese population at a high risk of coronary artery disease[J]. Am J Cardiol, 2007, 100(3):455-458.

[7] 赵弋于，赵巧玲. 2型糖尿病患者颈动脉内膜—中层厚度与血浆同型半胱氨酸、可溶性血管细胞黏附分子1的相关性研究[J]. 广西医科大学学报, 2011, 28(1):76-78.

[8] Barzilay J, Jablonski KA, Fonseca V, et al. The impact of salsalate treatment on serum levels of advanced glycation end products in type 2 diabetes[J]. Indian J Endocrinol Metab, 2013, 7(1):307-309.

[9] Chu JX, Wang ZL, Han SY. The effects of total flavonoids from buckwheat flowers and leaves on renal damage and PTP1B expression in type 2 diabetic rats[J]. Iran J Pharm Res, 2011, 10(3):511-517.